吴生元运用桂枝汤治疗痹证的经验
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作者: 陈艳林 赵常国 彭江云等
作者简介：陈艳林，女，副主任医师、副教授，研究方向：中医风湿病研究防治研究。Email：ynkmpzj@126com
通信作者：吴生元，男，主任医师、教授，研究方向：从事中医风湿病的临床及基础研究。
中图分类号：R2556
文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2013）07-0002-03
吴生元教授，出生于中医世家，自幼随父亲 ——云南著名中医学家吴佩衡先生学习中医，为吴佩衡先生学术继承人；全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、云南省名中医。吴老禀承家学，注重经典，治学严谨，尤其注重对《伤寒论》的研究，《伤寒论》乃“方书之祖”，其中蕴含丰富的外感病及杂病辨证论治原则，吴老在临证中既有继承，又有创新。笔者为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作吴生元教授继承人，在跟师学习中体会到：老师临证擅长应用经方治病，其中运用桂枝汤经验颇丰，既遵循仲景思想，又发扬创新。创立了玉屏风桂枝汤、柴葛桂枝汤、附子桂枝汤、补中桂枝汤等经验方，运用于痹证治疗的不同阶段，临床疗效显著。
《类证治裁痹症》言：“诸痹～良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，外而成痹。”《济生方诸痹门》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”《灵枢本藏》言：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”；“卫气和，则分肉解利，皮肤润柔，腠理致密矣。”从痹证的成因来看，卫外不固，腠理空虚，是发病的内因，感受风寒湿邪或风湿热邪是外因，治疗当扶正祛邪，扶正当以固护卫外，调补营卫为主。桂枝汤来自《伤寒论》，柯琴曰：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也”。《伤寒贯珠集》言：“桂枝发散邪气，以芍药摄养津气，炙甘草合桂枝之辛以攘外，合芍药之酸以安内。生姜、大枣、甘草相合补益营卫，亦助正气祛邪气之用。” 桂枝汤实现“调和营卫”功效的主要机制之一是通过“补益营卫”来实现的[1]，故可用桂枝汤治疗痹证，一方面补益营卫以扶正，一方面解肌发汗以散邪。配玉屏风散益气固表、解肌通络，治疗卫气虚感受风邪，痹证发作初期；配伍柴胡、葛根等疏风解表、退热解肌，治疗风寒外袭，卫阳郁滞之痹证发作期；配伍附片及祛风除湿药以温阳散寒、祛风除湿治疗寒邪深入，痹证之较甚期；配伍补中益气汤调补气血，治疗气血亏虚之痹证缓解期。现举病案4则，以供学习参考。
1 卫气虚弱，感受风邪，痹证发作初期
陈某，女，54岁，于2010年8月12日初诊。患者患类风湿关节炎五年余，平素时常感冒，汗出较多，怕风。两天前，因起居不慎，汗出当风，出现手指关节疼痛，颈肩部酸痛，头昏、恶风汗出，身楚倦怠，纳食差，睡眠稍差，二便调，舌质淡，苔薄白，脉细缓。中医诊断：痹证—尪痹（卫气虚弱，风邪外袭）。方药：玉屏风桂枝汤加味（黄芪30 g，防风15 g，白术15 g，桂枝20 g，杭芍15 g，细辛8 g，川芎15 g，淫羊藿15 g，薏苡仁15 g，石枫丹10 g，伸筋草10 g，威灵仙15 g，透骨草15 g，大枣5枚，生姜10 g，甘草10 g），5剂，水煎服，1日3次，8月19日复诊，手指关节疼痛，颈肩部酸痛明显减轻，仍恶风汗出，纳食稍差，睡眠稍差，原方加减，去细辛、石枫丹、威灵仙，加大黄芪量至50 g，加白豆蔻10 g、炙远志10 g，5剂继服，上症缓解。
按：玉屏风桂枝汤源于元·危亦林《世医得效方》玉屏风散与桂枝汤加减化裁而成。《诸病源候论风痹候》说：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其状肌肉顽厚，或疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也”。患者患痹证日久，正气亏虚，易感外邪，气虚托送无力，邪不易解，用玉屏风散益气固表，扶正祛邪；桂枝汤解肌发表、外散风邪、内调营卫；加细辛宣泄郁滞，上达巅顶，旁达百骸，疏通百节，直透肌肤；川芎行气活血，祛风止痛；淫羊藿、薏苡仁、石枫丹、伸筋草、威灵仙、透骨草祛风除湿；生姜、大枣益气和中、调和诸药。
2 卫气郁闭，风寒外袭，痹证发作期
胡某，女，36岁，于2010年7月24日初诊。患者2003年7月流产后出现手、肘、肩、膝、足关节疼痛，曾做过封闭治疗，随后上症时作，长期自觉神倦乏力，纳食差，恶风。2010年7月19日在本院检查：Ccp 278 umon/l，RF-IgM 182 umon/l，ESR 30 mm/h；X线片检查示：双手类风湿关节炎。诊断为类风湿关节炎。患者一周前起居不慎，外感风寒，致发热，头痛，身痛，四肢关节酸痛，身困乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细紧。中医诊断：痹证—尪痹（风寒外袭，卫气郁闭）。方药：柴葛桂枝汤加减（柴胡15 g，葛根20 g，防风15 g，桂枝20 g，杭芍15 g，细辛8 g，羌活15 g，秦艽10 g，炙麻黄15 g，石菖蒲10 g，大枣10 g，甘草10 g）3剂，服药后恶寒发热已无，但感双手、左膝、双足趾酸痛，四肢麻木，筋脉拘急，面色无华，神倦乏力，气短，胃脘不适，饮食不佳，小便调，大便溏，舌质淡红，苔薄白，脉细滑。中医诊断：痹证（气血亏虚、营卫不和），方药：补中桂枝汤加减（柴胡15 g，炙升麻10 g，黄芪30 g，当归20 g，党参30 g，白术15 g，陈皮10 g，桂枝20 g，杭芍15 g，细辛5 g，川芎15 g，怀牛膝15 g，威灵仙15 g，石菖蒲10 g，淫羊藿15 g，薏苡仁15 g，大枣5枚，生姜10 g，甘草10 g）。服5剂后上症缓解。
按：柴葛桂枝汤是吴生元教授的经验方，组方思想来源于《伤寒论》。由于素体正气虚，风寒外袭，卫阳被郁，郁而发热、身痛、四肢关节酸痛。方中柴胡和解退热、疏邪透表，配伍葛根发表解热；麻黄辛温发汗解表，桂枝汤解肌发表，调和营卫。外感病，多从太阳起始，继而少阳而阳明，病邪传变迅速，故拟方一是解太阳肌表，二是借少阳之药柴胡枢转达邪、疏邪透表，三是配伍葛根升提阳明经气、杜绝邪入阳明，可谓治防同功，三经并治，体现了在前人经验方上的一种创新。 3 卫阳不固，寒邪深入，痹证发作之较重期
刘某，女，26岁。2010年8月17日初诊。患者腰骶部疼痛反复发作5年余，阴雨天及劳累后加剧，现感腰骶部疼痛，背部酸痛，僵硬沉重，足跟隐痛，形寒肢冷，正值夏季，仍厚衣厚被，胃脘隐隐作痛，舌质淡红，苔白腻，脉沉缓。中医诊断：痹证—大偻（卫气不固，寒邪深入）。方药：附子桂枝汤加减（附片50 g，桂枝20 g，杭芍15 g，细辛8 g，苍术15 g，白术15 g，独活15 g，狗脊15 g，杜仲10 g，怀牛膝15 g，巴戟15 g，砂仁10 g，淫羊藿15 g，薏苡仁15 g，大枣5枚，生姜10 g，甘草10 g），5剂。8月21日复诊，腰骶部疼痛，背部酸痛，形寒肢冷明显减轻，原方去细辛、苍术，继服5剂，上症缓解。
按：附子桂枝汤加味是吴生元教授在《伤寒论》桂枝附子汤的基础上创用的经验方，取名为附子桂枝汤，是缘于吴老运用附子的独特经验。宋窦材《扁鹊心书痹病》：“风寒湿气合而为痹，走注疼痛，或臂腰足膝拘挛，两肘牵急，乃寒邪凑于分肉之间也。”方中重用附子以温经通阳、散寒袪湿、通络止痛为君；桂枝汤调和营卫、解肌透邪；细辛助附子温经散寒通络，苍术袪风除湿，独活善祛下肢风湿、舒利关节而通痹；牛膝引药下行；淫羊藿、巴戟、狗脊、杜仲补肾温阳、祛风除湿；薏苡仁健脾除湿；砂仁化湿和胃；全方配伍标本兼治，通达表里，从而达到温经散寒、除湿通络之功效。
4 营卫不和，气血亏虚，痹证缓解期
贾某，女，63岁。于2010年7月24日初诊。患者诉肩背、双手指关节酸痛，夜间手麻，腰膝酸软，神倦乏力，气短，面色萎黄，纳食差，眠差梦多，大便稀溏，小便调，舌淡，苔薄白，脉细缓。中医诊断：痹证—骨痹（气血亏虚，营卫不和）。方药：补中桂枝汤加味（柴胡15 g，炙升麻10 g，黄芪30 g，当归20 g，党参30 g，白术15 g，陈皮10 g，桂枝20 g，杭芍15 g，牛膝15 g，羌活10 g，独活 15 g，威灵仙15 g，淫羊藿15 g，薏苡仁15 g，大枣10 g，甘草10 g，生姜10 g）5剂。8月1日复诊，诉肩背、双手指关节酸痛缓解，神倦乏力、气短减轻，感腰膝酸痛，手麻，以原方加减，去羌活，加千年健15 g，杜仲10 g，5剂继服，上症缓解，嘱其加强营养，多锻炼，平素可根据症状，间断服用上述方药。
按：补中桂枝汤加味源于金·李东垣《脾胃论》补中益气汤与桂枝汤加减化裁而成。《诸病源候论风湿痹候》论“风湿痹由血气虚，则受风湿，而成此病。邪之所凑，其气必虚。”明李梃《医学入门痹风》曰：“痹属风寒湿三气侵入而成，然外邪非气血虚则不入。”效由于痹证日久，正气渐伤，气血衰少，或素体气血不足，或年老体衰，致筋骨失养；加之易感风寒湿邪，发而成痹。《素问·逆调论篇》曰：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用”《素问·五脏生成篇》言“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”，说明气血亏虚影响肢体功能。此时不可一味祛邪，而应扶正为主，扶正以达邪。方用补中益气汤调补气血、升阳举陷；加桂枝汤和营之滞，助卫之行，加独活、羌活、威灵仙、薏苡仁袪风除湿、通络止痛；淫羊藿、千年健补肝肾、强筋骨。
痹证感邪有偏于风邪、偏于寒邪；正气亏虚有卫气虚弱、卫气郁闭、卫阳不固、气血亏虚等不同。吴老辨证分清本虚表实，邪有不同，虚有浅深，确定治则治法、选方用药，治疗痹证层层深入，既祛除病邪，又不伤正。吴老运用经方灵活自如，将中医经典与临床结合，并发扬创新，对我们后学者颇有启发。
参考文献：
[1]张文陆，彭江云对桂枝汤“调和营卫”功效的理解[J].云南中医学院学报，2002，25（4）：11，12
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