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超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术治疗硬核白内障的临床效果评价

来源:用户上传      作者: 全婵娟 杨新怀 王虎 覃旭方 聂鑫

  [摘要] 目的 比较超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术与现代白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术治疗硬核白内障的临床效果。 方法 将124例(124眼)硬核白内障患者随机分为两组,分别行现代白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术(ECCE组,62眼)和超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术(PHACO组,62眼)。分别记录两组患者术后3个月的视力和角膜中央区内皮细胞丢失率,并观察手术并发症。采用非参数检验、t检验和χ2检验进行统计学分析。 结果 术后3个月PHACO组视力明显高于ECCE组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月PHACO组角膜中央区内皮细胞丢失率高于ECCE组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。PHACO组术后3个月后发性白内障的发生率较ECCE组低,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术是治疗硬核白内障有效和比较安全的手术方法,但与现代白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术相比,对角膜内皮细胞的损伤较大。
  [关键词] 超声乳化白内障吸除术;白内障囊外摘除术;人工晶状体植入术;硬核白内障
  [中图分类号] R776.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2013)07(b)-0043-03
  超声乳化术因其手术时间短,切口小,术后散光小,视力恢复快,已成为最常用的白内障手术方式。但有研究表明,超声乳化术治疗硬核白内障不太适宜,不是它的首选术式[1-2]。现将本院进行超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术与现代白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术治疗硬核白内障的对照研究报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  选择2011年1月~2012年12月在本院手术治疗的硬核白内障(采用Emery核硬度分级法,Ⅳ级核和Ⅴ级核为硬核)124例124眼,排除有角膜变性、青光眼、葡萄膜炎及内眼手术史的患者,年龄55~98岁,平均71岁。采用随机数字表法分为现代白内障囊外摘除联合人工晶状体植入组(ECCE组,62眼)和超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入组(PHACO组,62眼)。ECCE组Ⅳ级核55眼,Ⅴ级核7眼;术前角膜中央区内皮细胞计数平均2582个/mm2;PHACO组Ⅳ级核56眼,Ⅴ级核6眼;术前角膜中央区内皮细胞计数平均2606个/mm2;两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。
  1.2 手术方法
  1.2.1 现代白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术:术前半小时散瞳,球后麻醉后缝线固定上直肌,作以穹隆为基底的结膜瓣,电凝止血。12点方位作角巩膜隧道切口,切口以12点方位为中心,100°~120°范围。于角膜缘3点方位作侧切口。前房内注入黏弹剂,开罐式截囊约6 mm,娩出晶状体核或用圈套器圈出晶状体核。用10-0尼龙线间断缝合角巩膜切口,双腔注吸针清除皮质。拆除部分角巩膜缝线,注入黏弹剂,囊袋内植入人工晶状体。10-0尼龙线缝合角巩膜切口,抽吸前房内黏弹剂干净,缝合结膜切口。前房内注入头孢呋辛1 mg/0.1 ml。
  1.2.2 超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术:术前半小时散瞳,表面麻醉后10~11点方位作3.2 mm透明角膜隧道切口,2点方位作角膜辅助切口。前房内注入黏弹剂,作直径5.5~6.0 mm的连续环形撕囊,水分离和水分层后采用拦截劈核、原位碎核、分而治之等多种方法进行劈核,用扭动模式超声乳化进行晶状体核吸出,吸除皮质,进行囊膜抛光后注入黏弹剂,囊袋内植入人工晶状体。清除黏弹剂,角膜切口实质层内注入平衡盐溶液,切口自行闭合。从辅助切口注入头孢呋辛1 mg/0.1 ml于前房内。术中应用美国Alcon公司生产的Infinti 超声乳化仪。
  1.3 观察指标
  随访3个月,分别记录患者术前和术后3个月的视力、角膜中央区内皮细胞计数,术后3个月后发性白内障例数及其他并发症的发生情况。
  1.4 统计学方法
  数据统计分析采用SPSS 17.0软件包,两组患者术后视力比较采用非参数检验,计量资料比较采用两样本t检验,计数资料比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 术后视力
  ECCE组和PHACO组术后3个月裸眼视力情况比较,差异有统计学意义(Z=-6.01,P<0.05)(表1)。
  2.2 术后角膜内皮细胞丢失率
  ECCE组术后3个月角膜中央区内皮细胞丢失率为(16.28±6.66)%,PHACO组术后3个月角膜中央区内皮细胞丢失率为(33.85±7.33)%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
  2.3 其他手术并发症
  PHACO组术中有3眼发生后囊膜破裂,ECCE组术中无一例发生后囊膜破裂,所有患者均安全植入人工晶状体,术后随访无眼内炎、角膜失代偿、黄斑囊样水肿、视网膜脱离等严重并发症。
  术后3个月ECCE组有11眼发生后发性白内障,而PHACO组只有3眼发生后发性白内障。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
  3 讨论
  在我国由于部分白内障患者就诊时间比较晚,仍有不少硬核白内障患者。如何让这部分患者得到适宜的手术治疗,提高术后视力,减少并发症是目前眼科医师关注的问题之一。
  本研究发现硬核白内障患者行超声乳化术后3个月裸眼视力明显优于行现代囊外白内障摘除术的患者,考虑与囊外白内障摘除术后手术源性角膜散光较大有关。产生手术源性角膜散光的原因包括手术方式、手术切口、缝线、巩膜烧灼、上直肌牵引等[3]。另外较高的后发性白内障的发生率也是导致现代囊外白内障摘除术后3个月视力偏低的原因之一。现代囊外白内障摘除术中要做到皮质完全抽吸干净,囊膜混浊完全清除干净往往很困难,故后发性白内障发生率高;而用超声乳化仪的囊膜抛光功能清除后囊膜残留的纤维和可能存在的上皮细胞,清除前囊膜近赤道囊袋内可能存在的上皮细胞安全、快速。   角膜内皮细胞的创伤修复主要依靠细胞的扩大和延伸来完成,术后3个月,手术创伤对角膜内皮细胞的影响才可能完全表现[4]。有研究发现,超声乳化术与囊外摘除术在角膜内皮细胞丢失率上没有明显差异,但这只是对于普通白内障而言[5-6]。本研究发现,硬核白内障超声乳化术后3个月角膜中央区内皮细胞丢失率明显高于现代囊外白内障摘除术。超声乳化术中角膜内皮细胞的丢失与多种因素有关,包括灌注液流、前房内气泡、手术器械、人工晶状体前房内操作、超声能量和时间等[7]。Ⅳ~Ⅴ级晶状体核硬度大,所需超声能量大,乳化时间长,角膜内皮细胞损伤大。
  硬核白内障前囊膜较正常薄而脆,有时皮质与囊膜粘连在一起,有时因为皮质液化后囊袋张力增加,且常常缺乏红光反射,环形撕囊时容易撕裂。有些硬核白内障核韧性非常大,很难将核完全裂开[8]。劈核时橡皮样的核周皮质往往藕断丝连,很难吸出一块进行乳化,且硬核白内障通常缺乏皮质垫的保护,锐利的核块断端容易刺破后囊膜,这些特点大大增加了硬核白内障超声乳化的难度。本研究中超声乳化组3眼术中后囊破裂均是由于碎核过程中坚硬的核块尖端刺破后囊膜所致。所幸此时残余核块及皮质极少,且后囊膜破裂口也较小,便立即停止乳化,注入黏弹剂于破裂口表面压住玻璃体,降低负压和灌注,再细心谨慎地吸出残余核块和皮质。
  综上所述,超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术是治疗硬核白内障有效且比较安全的手术方法,但其手术难度大,术后角膜损伤较大,不是超声乳化初学者的首选手术方式。白内障手术医生们应客观地评价自身的超声乳化水平。对于熟练的白内障超声乳化手术医生,在具备成熟的机器设备条件下,术前角膜内皮细胞计数大于1500个/mm2的硬核白内障可行超声乳化手术,但需小心谨慎地预防和处理并发症。
  [参考文献]
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  (收稿日期:2013-05-02 本文编辑:郭静娟)
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