结直肠癌术后主要并发症分析
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作者: 刘友刚
【摘要】 目的 探讨结直肠癌术后常见并发症及其防治。方法 回顾性分析本院2006年1月～2011年5月收治的98例结直肠癌患者手术的临床资料。结果 术后完全康复患者66例， 出现并发症患者33例。并发症主要包括：切口裂开、感染， 会阴切口裂开及感染， 肺部感染， 吻合口瘘， 炎性肠梗阻， 造口回缩并造口旁感染机械性肠梗阻， 泌尿系统并发症。结论 预防结直肠癌术后并发症至关重要。
【关键词】 结直肠癌；并发症；预防；治疗
在我国， 结直肠癌是一种常见恶性肿瘤， 主要依靠手术治疗， 但术后出现并发症的情况十分严重[1]。临床医生迫切需要解决结直肠癌术后并发症这一难题。为了推动这一难题的解决， 作者分析了湖北省监利县大垸职工医院2006年1月～2011年5月收治的98例结直肠癌患者的临床资料， 现将分析的结果整理如下。
1 临床资料
本组共98例， 其中女性35例， 男性63例；平均年龄61岁， 分布在23～83岁。患者术前有并存症33例， 占33.3%；肿瘤位于结肠34例， 占34.9%， 位于直肠64例， 占65.1%；经病理切片证实， 黏液腺癌和管状腺癌分别为24例和71例， 分别占24.9%和72.2%， 类癌1例， 占2.9%。
2 并发症发生情况
出现术后并发症33例， 占33.7%。出现的并发症为：①切口并发症， 包括切口裂开、感染， 会阴切口裂开及感染， 切口脂肪液化；②呼吸系统并发症， 包括呼吸功能不全， 肺部感染；③吻合口并发症， 包括吻合口出血， 吻合口瘘；④肠梗阻， 包括炎性肠梗阻和机械性肠梗阻；⑤造口并发症， 包括造口出血， 造口回缩并造口旁感染；⑥泌尿系统并发症；⑦其他并发症， 包括腹泻， 腹腔感染， 骶前出血， 骶前感染， 霉菌感染， Hartmann术后残端瘘， 电解质紊乱， 低蛋白血症等。
3 常见术后并发症的原因分析及处理措施
3. 1 手术切口并发症 由以上临床资料不难看出， 结直肠癌手术最常见的并发症是切口并发症。
3. 1. 1 切口感染
3. 1. 1. 1 切口污染源及污染途径 切口感染与否与切口的清洁程度有着极大关系， 一般来说受污切口感染率比清洁切口感染率高7倍。作为一种肠道污染手术， 大肠癌手术容易受术中操作的影响， 所以医师术前要做好充分准备， 术中要规范操作， 竭力降低医源性污染。
3. 1. 1. 2 受伤意识薄弱， 术中操作粗暴。
3. 1. 1. 3 局部因素 主要集中在局部缺血， 如压迫伤口、动脉硬化、低血容量和糖尿病；切口残留， 如坏死组织、缝线等异物、肿块、死腔等。
3. 1. 1. 4 全身因素 这类因素跟患者自身的身体状况有关， 比如高血压、糖尿病、肥胖、低蛋白血症、术前合并贫血等疾病增加了患者切口感染的机会。肥胖患者进行手术时存在着止血位置不准确、难以缝合消灭死腔及血液循环差使得切口恢复缓慢等一系列问题。另外， 若患者有糖尿病、高血压、营养不良及长期使用免疫抑制剂或激素等情况时， 也会影响到切口的血液循环， 使得感染的几率增加。
3. 1. 2 切口裂开 过高的腹内压或切口愈合不佳常常造成切口开裂。腹水、贫血、低蛋白血症、高龄、并存疾病和切口感染是产生切口愈合不佳的主要原因。腹内压陡增极易诱发切口裂开， 应加以预防：选择最佳切口位置；预防腹内压陡增；增加营养， 改善患者体质；术中行减张缝合， 术后常规包扎多头腹带。
3. 1. 3 会阴切口感染及裂开 术中污染是造成会阴部感染的主要原因， 对于女性来说术后月经也会感染会阴部。如若出现感染迹象， 应立即引流， 并用生理盐水坐浴或抗生素冲洗。
3. 2 吻合口瘘 吻合口瘘的产生与以下几种情况有关：
3. 2. 1 全身状况及糖尿病 患者的身体状况， 如高龄、贫血、低蛋白血症， 很大程度上影响着吻合口的愈合。同时患有糖尿病的患者若未能在术前诊断， 采取一定措施， 极易产生吻合口瘘。
3. 2. 2 吻合口血液循环供应不良 英国人Bill Heald1982年提出的直肠癌全系膜切除明显减少了直肠癌术后的局部复发， 由此成为治疗中低位直肠癌的首选。不过在临床工作中逐渐认识到全系膜切除术后吻合口血运不畅， 发生吻合口瘘的几率明显升高。有研究者指出， 非直肠癌全系膜切除吻合口瘘的发生率是8%， 而直肠癌全系膜切除发生率却高达11% ～16%。所以， 要想降低吻合口瘘的发生率， 需保持吻合端肠壁良好的血供， 即术中清扫淋巴结、分离结扎系膜血管时保留血管弓。
3. 2. 3 缝合和吻合器技术 缝合和吻合器技术均能引发吻合口瘘， 相对来说后者引发吻合口瘘的可能性更大。因此， 在进行手术时， 要规范术中操作， 避免因操作不当、吻合口血运不畅或张力过大、吻合袖厚薄不均或夹杂脂肪垂等引起吻合口瘘。
3. 2. 4 肠道准备欠佳 吻合口愈合与肠道准备是否妥当有着一定的联系。若术中发现肠道准备不佳， 容易发生吻合口瘘时， 应行预防性结肠造口， 并在术后行扩肛直至正常排气排便， 如有必要放置双套管负压引流。
3. 3 肺部感染 肺部感染常见于老年人， 是一种困扰高龄患者的术后并发症。其多见于高龄患者的原因为：
3. 3. 1 与其生理的改变有关 与年轻人相比， 老年人主要存在以下生理问题：一是老年人常伴随着多年吸烟史， 其呼吸代偿和储备能力不足；二是手术创伤迫使老年人卧床休养， 延迟了活动的时间；老年人呼吸肌机能的下降， 减弱了其肺部的咳嗽和清痰能力， 加之由于功能残气量减少， 气道关闭过早引发的肺不张使其术后并发肺部感染的可能性更大。
3. 3. 2 全麻气管插管、拔管前气道分泌物清理不彻底。 3. 3. 3 术后胃管的长时间留置导致呼吸道分泌物增加， 引发坠积性肺炎。因此， 高龄患者要想预防术后肺部感染， 需做好术前准备， 如术前禁烟， 坚持进行深呼吸练习， 增强肺部清痰、咳嗽功能；改进手术方式， 使得高龄患者尽早具备下床活动的条件；加强术后镇痛治疗， 重视呼吸道的护理， 清理气道分泌物要彻底， 全麻患者待其彻底清醒后进行拔管， 避免发生误吸综合征。术后以雾化吸入促使患者尽量排除痰液；协助患者尽早恢复胃肠功能以便拨出胃管。
3. 4 肠梗阻 患者进行腹部手术后常发生的另一并发症为肠梗阻。这种术后并发症分为早期炎性肠梗阻和粘连性肠梗阻， 前者占到的比例为20%。腹部术后肠梗阻不同于一般的机械性肠梗阻， 而是有着特殊的表现， 一般为腹胀。大量实例证明， 术后患者刚刚恢复排气排便功能后， 如若进食便会出现肠梗阻症状， 导致腹胀及排稀水便的发生[2]。由此来看， 患者在进食后出现腹胀应当及时进行早期炎性肠梗阻的诊断。确诊为早期炎性肠梗阻后， 应立即采取全胃肠外营养支持、胃肠减压等保守治疗措施， 并保持水、酸碱、电解质的平衡， 必要时采用广谱高效激素、抗生素、生长激素等。通常来说， 保守性治疗对于早期炎性肠梗阻有着明显的效果， 而对于粘连性肠梗阻， 多数学者认为应当先进行保守治疗， 当病情改善不佳时才能考虑进行手术治疗[3]。为了防止拔除引流管时带出肠管， 在拔管前先将管子轻轻旋转几下， 确认不会拖带肠管后再慢慢拔出。
4 手术建议
受医师能力的限制及患者防护意识的影响， 结直肠癌的术后感染是一个不可忽视的严重并发症。人为因素在术后感染上有着重要影响， 在进行手术时应坚持三个原则：术前肠道准备充分；术中无菌操作；术后处理完善[4]。术后必须以凡士林纱条包裹外置结肠及基底， 此举可有效减小切口的外部感染。至于瘘口缝线， 最好在术毕72 h之后拆开， 如果不幸受到感染并产生脓肿， 及时将囊肿切开， 使脓液流出， 避免造瘘口脱落。对于形成肠瘘的患者， 必须进行二期手术， 重新造瘘。为避免细菌侵扰， 手术前后均需使用抗生素， 术后严密封闭切口， 杜绝肠内秽物污染， 造瘘口严禁术后及时开放。总之， 加强手术环节的控制就能从源头上减少术后感染。
参考文献
[1] 韩峰，颜登国.结直肠癌术后常见并发症病因及防治分析.现代中西医结合杂志， 2009，18（34）：4218-4219.
[2] 毛立新.结直肠癌术后并发症及其防治.医学信息， 2010， 10（10）： 2839-2840.
[3] 张宏，丛进春，乔雷，等.结直肠癌术后并发症及其防治的体会.中国普通外科杂志， 2007，16（11）：1134-1135.
[4] 王振海.直肠癌手术并发症的预防与临床疗效分析.中国中医药现代远程教育， 2009，7（2）：105-106.
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