口腔运动干预对早产儿经口喂养进程及表现的影响

来源:用户上传      作者: 肖文 王卫平 徐燕飞 倪永丽

　　[摘要] 目的 探讨口腔运动干预对早产儿经口喂养进程及表现的影响。方法 选择干预组74例和对照组73例早产儿，对照组采用常规早产儿喂养护理，干预组实施包括口周、口腔及非营养性吸吮等口腔运动干预，比较两组经口喂养进程、表现、体重增长及不良事件。结果 干预组开始经口喂养纠正胎龄、完全经口喂养纠正胎龄、喂养过渡时间与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预组开始经口喂养摄入奶量比、喂养效率与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预组完全经口喂养摄入奶量比、喂养效率与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。出院体重、每日增长体重、恢复出生体重时间与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组喂养不良事件率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 实施口腔运动干预促进早产儿吸吮吞咽反射建立和协调性，缩短经口喂养进程，改善喂养效果。
　　[关键词] 口腔运动；早产儿；经口喂养；喂养效果
　　[中图分类号] R722.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）10-0078-04
　　出生胎龄早于33周的早产儿大脑对口腔、咽喉、气道神经调控功能未完全成熟，甚至在出生后对相应的吸吮刺激无法做出正确的反应动作，吸吮、觅食本能尚未完全建立，难以进行经口喂养[1]。研究认为此时早产儿胃肠道功能虽未完善，但在很大程度上可以耐受肠内营养，而且肠内营养对消化系统功能有显著地促进发育作用，更利于早产儿营养吸收和体重增长，在经口喂养之前，鼻胃管喂养是肠内营养的主要途径。口腔运动是一种采用按摩的手法对早产儿口腔及周围组织进行物理刺激的干预方式，以达到促进并锻炼早产儿吸吮吞咽功能正常发育，尽早过渡至经口喂养的目的，已在国外早产儿护理中被广泛应用[2]。本研究采用口腔运动干预对胎龄28～33周的早产儿实施临床护理，并观察该方法对早产儿经口喂养进程和表现的影响。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　采用方便抽样法选择2011年11月～2013年1月我院收治的早产儿，纳入标准：出生24 h内收治；胎龄28～33周；出生体重1000～2500 g；新生儿评分≥8分；全鼻胃管喂养；排除脑出血、脑积水等颅神经损伤并发症、窒息病史、口腔畸形或其他先天畸形，研究期间自愿提前出院或死亡者剔除研究。共纳入150例，采用随机数字表法分为干预组和对照组，每组75例，干预组和对照组分别剔除1例和2例，故干预组实际病例数74例，对照组实际病例数73例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　表1 两组一般资料比较（x±s）
　　1.2口腔运动干预
　　两组早产儿均接受常规温箱护理，对照组喂养方式采用常规鼻胃管喂养，并依据常规方法观察早产儿吸吮吞咽反射建立及功能，逐渐过渡为经口喂养，喂养量和频率均按早产儿喂养规范进行。干预组在早期即开始进行口腔运动干预，干预方式依据Boiron等[3]报道的方法，经过翻译和咨询本院新生儿科专家，结合院内实施条件进行修改微调。观察早产儿吸吮吞咽反射建立及功能，逐渐过渡为经口喂养，喂养量和频率均按早产儿喂养规范进行。具体方法如下。
　　1.2.1干预实施者准备 护士经口腔运动专业培训并考核合格后进行操作，操作时双手带无菌橡胶手套，胎儿平躺保持舒适体位，在觉醒平静状态下接受口腔运动干预。每次持续15～20 min，于每日早、中、晚喂养前进行。
　　1.2.2口周运动干预 口周按摩范围包括双侧脸颊及上下嘴唇：①脸颊按摩，以拇指或食指指腹沿耳垂至嘴角连线轻按双侧脸颊，交替进行，持续约2 min；②上唇按摩，以食指指腹沿上唇线由一侧唇角轻按至唇中再至对侧唇角，再由对侧唇角起往返按摩，在双侧唇角及唇中点加重按压力度，持续约1 min；③下唇按摩，以食指指腹沿下唇线由一侧唇角轻按至唇中再至对侧唇角，再由对侧唇角起往返按摩，在双侧唇角及唇中点加重按压力度，持续约1 min；④双唇协调性按摩，以食指指腹在上唇中点将上唇压向下唇，再由下唇压向上唇，再分别按压左右唇缝，持续约2 min。
　　1.2.3口腔运动干预 口腔按摩范围包括舌、牙龈、腭：①舌头按摩：将手指放入早产儿口腔，在舌面做轻柔前后往返按摩，后将舌缓慢推向对侧，交替进行，持续约2 min；②上牙龈按摩：将手指置于上牙龈中央分别向两侧后方缓慢按压，并由牙龈后方缓慢按压至牙龈中央，持续约1 min；③下牙龈按摩：将手指置于下牙龈中央分别向两侧后方缓慢按压，并由牙龈后方缓慢按压至牙龈中央，持续约1 min；④软硬腭按摩：将手指置于口腔中央，向上按压硬腭，再由硬腭前部按压至软腭，持续约1 min。
　　1.2.4非营养性吸吮 由手指刺激上腭引发吸吮动作后放入无菌橡胶奶嘴进行非营养吸吮，持续至鼻胃管喂养前停止。
　　1.3观察指标
　　喂养进程：开始经口喂养纠正胎龄即首次经口喂养量≥5 mL，完全经口喂养纠正胎龄即经口喂养量≥120 mL/（kg·d），停鼻胃管达48 h，均以开奶起计算，喂养过渡时间即开始经口喂养至完全经口喂养间隔。喂养表现：摄入奶量比即单次经口喂食的摄入奶量占医嘱总量比例；喂养效率即每分钟经口喂养摄入奶量。体重：开始经口喂养、完全经口喂养及出院时体重及出生至出院时每日增长体重，恢复出生体重时间。喂养不良事件：经口喂养后出现乏力、呼吸暂停、缺氧、心动过缓、吸吮无力、溢奶、停止吸吮等不良表现。
　　1.4统计学处理
　　应用SPSS 16.0进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组早产儿喂养进程比较
　　干预组开始经口喂养纠正胎龄、完全经口喂养纠正胎龄、喂养过渡时间与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。 　　表2 两组早产儿喂养进程比较（x±s）
　　2.2两组早产儿喂养表现比较
　　干预组开始经口喂养摄入奶量比、喂养效率与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预组完全经口喂养摄入奶量比、喂养效率与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　表3 两组早产儿喂养表现比较（x±s）
　　2.3两组早产儿喂养体重增长比较
　　干预组开始经口喂养体重、完全经口喂养体重与对照组差异无统计学意义（P>0.05），出院体重、每日增长体重、恢复出生体重时间与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　2.4两组早产儿喂养不良事件比较
　　干预组7例（9.46%）出现喂养不良事件，其中3例乏力、2例心动过缓、2例溢奶；对照组28例（38.36%）出现喂养不良事件，其中6例乏力、5例心动过缓、3例缺氧、9例吸吮无力、5例溢奶。两组喂养不良事件率比较，差异有统计学意义（χ2=8.983，P=0.001）。
　　3讨论
　　早产儿是高危型新生儿，并发症发生率和死亡率均较高，而低体重是最重要的特征，因此对出生后营养供给要求极高，但由于各项神经反射功能未臻完善，对营养的利用存在困难，一般需经历全肠外营养至肠外肠内联合营养至全肠内营养的过程，而肠内营养则需先经鼻胃管置入和经口喂养，进程取决于早产儿胃肠道功能正常、吸吮吞咽呼吸功能协调的程度，而经口喂养的过渡是其中最重要的阶段[4]。鼻胃管留置时间过长缺乏经口喂养则可能产生口腔感觉运动功能异常，产生对口腔刺激反应过敏或厌恶感[5，6]，不利于经口喂养进程的推进，而经口摄入乳汁不仅能对口腔味觉、感受、挤压促使消化道蠕动力增加，消化酶分泌，增强消化功能[7]，还能避免长期留置鼻胃管和肠外营养的并发症。因此尽早完成由鼻胃管喂养至经口喂养的过渡对早产儿机体功能发育有重要意义。
　　口腔运动经过国外多年的发展基本形成对口周、口腔内的按摩手法，沿吸吮相关肌肉进行轻按和运动刺激的主要原则，通过外力的辅助引导式运动，帮助产生肌肉、黏膜对吸吮刺激的吸吮反射运动，并早期适应口腔接触的触觉，产生相应的神经冲动建立神经反射弧[3，8]。本研究依据Boiron等[3]报道的方法结合本院专家建议，制定了一套口腔运动方案，基于以上原则，分为口周运动干预、口腔运动干预和非营养性吸吮。
　　口周运动部位为双侧脸颊和上下唇，涉及面部吸吮相关肌肉包括颊肌、咬肌、口轮匝肌等，通过指腹沿肌肉运动方向轻按，感官强化促进相应肌肉的运动，增加嘴唇对接触的敏感性，以使乳头触碰时可自发出现吸吮动作[9]。口腔运动部位为舌、牙龈和腭，三者是参与口腔吸吮运动的主要结构，通过有规律的运动按压刺激，建立口腔感官和运动功能。由于早产儿免疫功能较弱，必须保证无菌操作，避免经口感染。非营养性吸吮是吸吮运动的实践性实习，通过对实物乳头的条件反射，训练吸吮吞咽反射，逐渐建立吸吮吞咽呼吸的协调运动，减少应激反应和对呼吸的影响[10]。本研究中，干预组早期便接受口腔运动干预，并且耐受性较高，干预过程未出现不适症状，通过观察，在持续3～5 d的干预后，吸吮吞咽反射基本建立或得以强化，采用戴无菌手套手指进行吸吮力度评估，力量增强，因此尝试开始经口喂养的时间得以大幅度提前，干预组开始经口喂养纠正胎龄显著小于对照组，初期由于个体适应性差异可能出现轻微应激反应，2例出现心动过缓，经停止经口喂养缓解，并重新适应后顺利过渡到经口喂养。随着口腔运动干预的持续，尤其是非营养性吸吮时间的增加，干预组早产儿吸吮吞咽功能发育迅速，力量和协调能力明显增长，正式过渡到完全经口喂养的时间缩短，干预组早产儿完全经口喂养纠正胎龄显著小于对照组，适应性更强，营养摄取效率也随之增加。
　　由于口腔运动功能的辅助促进作用，干预组早产儿对乳头刺激敏感性增加，吸吮动作有力且节律稳定，以保证每口摄入奶量均衡，速度适中，干预组从开始经口喂养开始摄入奶量比、喂养效率已显著高于对照组，说明早期口腔运动不仅使开始经口喂养时间提前，并使吸吮吞咽力量和效率得到早期增强；至完全经口喂养时干预组早产儿摄入奶量比、喂养效率依然显著高于对照组，为其营养摄取和利用提供了有利的条件。对比两组体重变化情况可见，开始经口喂养时两组体重均略低于出生体重，至完全经口喂养时两组虽无显著性差异，但干预组体重增长幅度略高于对照组，出院时干预组体重已显著高于对照组，其恢复出生体重的时间也显著少于对照组。说明干预组通过口腔运动干预促进吸吮吞咽反射建立，促进肌肉力量和协调性，缩短经口喂养的过渡期，促使胃肠道功能进一步发育完善，营养摄取效率提高，吸收功能得到改善，营养利用率增加，有利于体重增加，满足功能发育的需要[11]。干预组喂养过程中不良事件发生率显著低于对照组，安全性和可行性较高，有利于促进早产儿经口喂养进程，提高喂养效果。
　　综上所述，实施口腔运动干预操作简单，可行性强，可有效促进早产儿吸吮吞咽反射建立和协调性，缩短经口喂养进程，改善喂养效果。
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　　（收稿日期：2013-09-29）
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