改良肛裂切除术加侧位内括约肌切断术治疗肛裂的临床体会
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作者: 张智勇 聂海英
【摘要】目的：探讨肛裂采用改良肛裂切除术加侧位内括约肌切断术术后疗效，为临床手术选择提供依据。方法：观察36例患者采用改良肛裂切除术加侧位内括约肌切断术的术后疗效、并发症及愈合时间。结论：改良肛裂切除术加侧位内括约肌切断术优点在于损伤小、愈合快，并发症少，近期远期疗效均满意。
【关键词】肛裂；术式；疗效观察
【中图分类号】R574.8
【文献标识码】A
【文章编号】1007-8517（2013）11-0079-02
肛裂是发生在齿线以下肛管皮肤的全层裂开性溃疡。是齿状线下肛管上皮过度伸展造成的肛门上皮纵行全层裂开，其方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形溃疡，引起排便性周期性肛门剧烈疼痛。临床以排便后撕裂样疼痛、出血、排便困难为主要特征。临床常分新鲜肛裂和陈旧性肛裂两类（即急性期和慢性期）。陈旧性肛裂治疗以手术为主，常用的术式以肛裂切除术为主，但复发率较高。2011年8月至2012年5月笔者采用改良肛裂切除术加侧位内括约肌切断术治疗陈旧性肛裂36例，均获得了较好的临床效果，现总结报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组患者36例，男16例，女20例；年龄16-48岁，平均年龄32岁；肛裂病史最短6个月，最长5年。诊断标准参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病症诊断疗效标准》肛裂诊断。36例患者肛裂溃疡面均位于截石位第6时位，其中8例合并潜行瘘，18例肛周局部形成哨兵痔及肛乳头肥大，3例既往1年内曾做过肛裂手术后复发。6例伴不同程度的肛管狭窄。
1.2手术方法
1.2.1手术步骤：局麻生效后，取截石位，在第5时位距肛门约1.5cm处作长1cm小切口，右手食指伸入肛内触到括约肌间沟部位，左手持钳自切口进人，沿皮下进到括约肌间沟部肛管皮下，在右手食指引导下，钝性分离内括约肌下缘的内侧壁和外侧壁，将内括约肌下缘挑出，从中切断，指诊肛门松弛，括约肌间沟上方可及明显裂隙即可，压迫止血。然后自肛裂底端于截石位6时位纵形切开肛裂溃疡面至肛缘外1.5cm，形成一纵形切口，切口上端切至齿线部位，以10号丝线，双侧结扎切口两侧肛窦，并把结扎的组织多余部分剪去，只保留结扎残端。如有肛乳头肥大予以基底部结扎切除，合并形成潜行瘘道者以球形探针从切口处探入至6点处感染肛窦沿探针切开，内口部位双侧以10号丝线结扎。再用止血钳提起切口下端旁开约0.5～1cm之皮肤，用剪刀在止血钳下方剪开皮肤，若有结缔组织外痔，应包括在切口内，予以一并切除，将裂口从其下方组织分离。剪切时应注意避免损伤括约肌，只剪去裂口的边缘及底部的瘢痕组织，同时，保留正常的肛管皮肤。术毕，查无活动性出血时，以玉红膏油纱条敷于切口处，塔形纱布加压包扎即可。
对于伴肛管狭窄的患者，可于术后行适度扩肛，方法如下：将双手食指涂上润滑剂，右手食指插入肛门内，再插入左手食指，两手碗部交叉，两手食指掌侧向外侧扩张肛管，持续扩张肛管3～5分钟。
1.2.2注意事项：行侧位内括约肌切断术时，注意摸清括约肌间沟是找到内括约肌下缘的关键，进钳时勿过猛，以免刺破肛管皮肤及直肠粘膜。切断括约肌后，一定要压迫止血，防止皮下出血或血肿发生。
1.2.3术后处理：术后进无渣流食2天，常规预防性应用抗生素，便后用中药（本院自制）熏洗，坐浴，每日便后换药清创，换药用中药生肌玉红膏等，大便干燥者口服润肠通便药物。
1.3疗效判断从伤口愈合时间、术后效果、肛门功能等方面综合评价疗效。伤口愈合时间判断：排便时无肛门疼痛及出血，肛门伤口完全愈合，被覆表皮，创面平整。术后效果判断：随访9～12个月，未再出现便时肛门疼痛、便后出血及坠胀不适、潮湿瘙痒等。指诊局部肛窦无压痛。肛门功能评价方法：肛门指检顺利，无肛门狭窄及松弛，无肛门排便失禁，无肛门潮湿溢液。
2结果
本组36例患者均一次治愈，痊愈出院。平均住院时间15天，患者愈后肛门指检顺利，指诊局部肛窦无压痛。均无明显肛门狭窄或失禁，大便困难情况均得到不同程度缓解。出现肛门坠胀不适、潮湿瘙痒2例，经过指导患者调整饮食，保持大便规律后症状好转。患者随访时未再出现便时肛门疼痛、便后出血及坠胀不适、潮湿瘙痒。
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3讨论
肛裂是一种常见的肛肠疾病，发病率高，患者痛苦不堪。其病因目前仍存在争议，常见的说法是：肛裂的发生可能是由于肛管内括约肌痉挛使肛管静息压增高，压迫血管所导致。从而使肛管后位结合处缺血所致。由于肛管局部生理特点，肛门外括约肌浅部，从尾骨起，向前至肛门后方。分为两束，沿肛管两侧向前围绕，至肛门前方，又相互联合。因此，在肛门前后都留有间隙。并且肛提肌的大部分均附着于肛管两侧，前后较少。可见，肛门前、后方不如两侧牢固，容易受损伤，肛管后正中部皮肤较固定，直肠末端位置由后方向前弯曲，因此肛门后方承受的压力较大，又因肛管后部血液循环不足，弹性较差，肛门腺分布又较多，是肛裂的好发部位。
既然肛门内括约肌痉挛所造成的肛管局部严重缺血是肛裂发生的主要原因，那么根据其病因，决定其治疗方案主要是通过减少括约肌紧张性而降低肛管静息压，增加局部血液供应，从而提高治愈率，同时防止肛门功能不良，所以缓解内括约肌痉挛是治疗肛裂的关键。手术治疗的各种方式基本上也都是为了缓解内括约肌痉挛。目前我国采用较多的手术方式是：肛裂切除术和内括约肌切断术（分侧位、后位切断术）。
传统肛裂切除术在切除肛裂局部病灶同时将后位内括约肌切断，以缓解内括约肌痉挛。但由于术式本身要求，切开较大、较深，并且如前所述，肛管后部血液循环不良，常导致创面迟缓愈合甚至不愈合。并且常出现肛门锁眼畸形、肛门渗液等并发症。侧位内括约肌切断术，具有愈合时间短，不发生锁孔样畸形等优点，但要严格筛选患者，如患者并发潜行瘘道、肛乳头及哨兵痔等，则不适合单独行此术式。
笔者将两种术式同时应用，采用改良后的肛裂切除术，即只切除肛裂局部哨兵痔及肛乳头肥大、潜行瘘道、瘢痕组织等，然后扩创。以达到促使局部创面愈合的目的，并不于后位切断内括约肌，这样可避免切口过深导致愈合缓慢等并发症。同时施行侧位内括约肌切断术。又能有效缓解内括约肌痉挛，通过减少括约肌紧张性而降低肛管静息压，增加局部血液供应，从而提高治愈率，同时防止肛门功能不良。而选择在截石位5点作切口既避开了大出血的可能性，又松解的比较彻底。笔者多年来采用此种手术方法治疗肛裂，适合各期肛裂患者。其优点在于损伤小、愈合快，并发症少，近期远期疗效均满意。（收稿日期：2013.0.4.19）
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