医务社工对癌症患者病情告知的介入
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作者: 刘芳 宫阳阳 翟月 宋歌 刘畅
【摘要】本文提出由医务社会工作者介入癌症患者病情告知的思路，指出病情告知的意义和重要性，隐瞒病情的危害，因病情告知不当引发的不良后果及医务社工在病情告知中所发挥的积极作用等。旨在探索与总结出一套本土化的可行性方案，减少医患纠纷，提高患者及家属生活质量，改善就医软环境，提升总体服务质量。
【关键词】医务社工；癌症患者；病情告知
1病情告知的必要性
据世界卫生组织在2012年公布的调查报告中显示，2012年全球癌症新发病例为1670万例，与2008年的1270万新增患者数相比，其增长率达到31.5%。尤其在发展中国家，癌症增长率高达56%。据推测到2020年前，全球癌症发病率将增加50%，即每年将新增癌症患者数达到1500万。
在中国，长期以来，人们对癌症的认识存在误区，认为“癌症=绝症”，因此对癌症持有一种恐惧心理。而受传统的“家本位”思想影响，当亲人罹患癌症时，家属多采取隐瞒方式，对病情避而不谈，以消除患者的恐惧心理。但隐瞒的背后往往引发是患者的猜疑、对病情的忽视及不配合治疗、后事安排不当等一系列问题及由此引发的医患矛盾与医疗纠纷等。因此，对肿瘤患者知情权的维护尤为重要。
2关于病情告知的中西差异
我国现行的《医疗事故条例》中明文规定了“病人有知情权”，包括基本信息了解权、医疗风险知情权、治疗措施和治疗方案的知悉权和选择权等权利。而基本信息了解权则包含了对自身病情、诊断、治疗情况的掌握即病人有权要求充分了解病情与一切医疗措施。
在德国，肿瘤患者被告知病情后，会由专门的医生与患者及家属进行推心置腹的交流、谈论，帮助患者面对现实，正确认识疾病，同时也增强了病人对医护人员的信任感、安全感，从而提高了治疗的依从性。在美国这样崇尚个体自主权的国家中，90%的医生会选择将病情及时、完整的告知患者，并由心理医生或神职人员为患者及家属进行专门的心理疏导，使其负面情绪降至最低。
在我国，虽然对病情知情权已从传统的伦理要求上升到法律高度，但实际操作中却面临家属未能意识到病情告知的重要性，部分医生在病情告知时缺乏技巧，患者在得知病情后心理难以承受等种种问题。
针对以上情况，笔者提出由医务社工介入癌症患者病情告知，改善家属对病情告知的认知状况，完善病情告知模式，对患者进行心理评估与危机干预等。以帮助癌症患者及家属正确认知与接纳病情，避免患者因认知偏差产生的忽视病情、焦虑或其他负面情绪。同时防止因病情告知不当产生的医疗纠纷，为构建和谐医患关系做出积极贡献。
3医务社工对癌症患者病情告知的介入
3.1倡导者的角色
3.1.1对家属的倡导据研究表明，73.31%的患者希望在确诊一周时间内被告知病情，而现实情况是66.8%的家属选择在患者病情无法控制的情况下对其进行告知。家属采用拖延方式，初衷是保护患者，却忽视了在隐瞒过程中产生的负面影响。
案例1：冯某，男，43岁，某国企工作人员，肺癌术后三月复发。案主自述，其患病后家人一直隐瞒病情，致使案主未对病情加以重视。术后半月即上班，且工作忙碌，导致病情复发。案主现已了解病情，对于家人隐瞒病情一事表示理解却不赞同，其认为隐瞒病情会误导患者，了解病情对患者而言更为有益。
在实际操作过程中，医务社会工作者应将“知情同意、自主、不伤害、最优化”的原则普及到家属中，向家属明确病情告知的意义，以确保告知的及时性与时效性，减少因拖延造成的贻误。
病情告知应采取循序渐进的原则，在患者熟悉、亲切的环境中进行，以降低其紧张程度。循序渐进不意味拖延与隐瞒，而是为了达到更好的告知效果，最大限度减少负面影响。如患者处于病情早期，心态较为积极，对病情的认知较为清晰、合理，且本人有强烈意愿了解病情及治疗方案，可选择对其进行完全告知；反之，如患者病情较为严重，或对癌症本身持较重的恐惧心理，情绪上悲观、消极，可选择对其进行部分告知，告知中以向其传递正面信息为主，确保不延误治疗的基础上，为患者预留情绪缓冲时间。
患者在被病情告知初期，心理架构易发生改变，医务社会工作者有必要指导家人在给予患者情感支持方面做到张弛有度，避免过分关注导致患者的敏感与自卑心理；同时应避免因态度冷漠导致患者的消极与失衡心理。另外，相关研究表明，在病情告知中，配偶相较于其他家庭成员而言，更能有效地阻止患者面对病情的焦虑与不安心理。因此，与患者配偶进行配合，是提升告知技巧的一条捷径。
3.1.2对医务人员的倡导研究表明，以往的病情告知53%是由医生完成的；29%由患者家属完成，而通过护理人员或其他途径进行的病情告知比重仅占10%。作为病情告知的主体，医生采取的方式方法直接影响患者的情绪及日后的治疗效果。
案例2：蒋某，女，48岁，中学教师，肺癌晚期患者。在社工探访中，案主自述医生对其进行病情告知时缺乏技巧，过于直白，使其心理上难以接受，进而出现失眠、食欲不振、炎症等反应，引起患者家属极大不满。
告知不等同于通知，应采取一定技巧。作为社会工作者，其有责任倡导医务人员讲究“病情告知的艺术”，将这种人性化服务纳入医疗服务体系之中。
进行病情告知时，以轻松的话题作为切入点，以铺垫的方式缓解其紧张与焦虑心理。同时采取暗示的方式，发挥患者自身的能动性。先向患者询问其自身的感觉及对病情的认识，后由医务人员对其进行解释与说明。多数患者对病情的恐惧主要源于长期以来的认识误区，因此帮助患者正确认识癌症有利于缓解其不良心态。必要时可将所述内容以视频或图片形式呈现，患者在家人的陪同下进行观看，帮助患者树立“癌症不过是多种疾病中的一种”这样的观念。
通常患者在被告知病情后，常会向医生发问“我的病情是否严重？”“我还能活多久？”“我的病是否有救？”等问题，针对患者的常见问题应尽量给予明确答复，避免使用“不好说”“不确定”等模糊性语言。通常情况下，医务人员可将病情的分期、一般治疗方式及临床治疗效果简单地向患者阐述，让患者做到“心里有底”，避免在治疗过程中因期望值偏差导致的情绪问题。 病情告知过程实际是医生、医务社会工作者与患者家属三方配合的过程，三方应保证有效沟通，注重告知的一致性，避免因某一方向患者传递错误信息造成患者的疑虑。
3.2实施者的角色
3.2.1对患者的评估在对患者进行病情告知前，应充分考虑其共性与个性差异。通常情况下，患者本人希望对病情能有清楚认知，但受病情、年龄、性别、地域、文化程度、职业、家庭环境与社会支持网络等因素的影响，个人对病情的认知程度不同，接受能力也不尽相同。因此，病情告知前对患者的心理评估尤为重要。肿瘤患者的心理评估是一项包含多重因素的复杂工作，不仅要考虑到患者的语言和非语言性暗示，更要考虑到环境因素和患者的其他特征，并根据这一结果，选择何时告知、如何告知和告知多少，避免在告知中可能出现的不良心理刺激。鉴于国内还未制定完善的肿瘤患者心理评估方法，可参考国外相关量表进行，如常用的精神症状自评量表或应激及相关问题评定量表等。如无法量化评估，也要从与患者初步交往的印象出发做出大概的评估，帮助医务人员了解患者的情感需求以及对病情告知的需求。
3.2.2告知后的干预部分患者在病情告知初期，心理架构易发生改变，认知、情感和行为方面易出现功能失调的状况。
案例3：董某，男，48岁，在职公务员，食道癌患者。董某住院期间，妻子为主要照料者，在得知病情后，董某对妻子态度粗暴，时常谩骂。焦虑情绪明显，不配合治疗并有自杀倾向。
针对董某情况，医务社会工作者通过访谈法结合意义治疗对其进行介入。帮助案主回顾生命历程，找寻生命中闪光点，进而发现生命的意义。在介入过程中，社会工作者帮助案主明确自由、选择与责任之间的关系，重视过去、现在和未来的连续性，并且在这一连续性中把目光引向未来，从而给人以希望和动力，充分肯定了人的价值和尊严，将生活中的消极面转化为积极面。
通过社会工作者的多次介入，帮助案主完成了一次完整的生命回顾，在回顾的过程中，案主对于家庭、事业、生活等方面的态度均发生改变，不再排斥与家人间的沟通，积极配合治疗，总体生存质量得到改善。
由于患者被告知病情时所处的时间、地点均具有不确定性，因此病情告知后的干预具有必要性及紧迫性。针对未在医务社工干预下得知病情，且情绪波动较大的患者，医务社会工作可采取危机干预方式对其进行介入。部分患者在得知病情初期，心理结构发生变化进而影响其家庭功能的发挥，因此，采取家庭治疗模式，以恢复家庭功能为重点的介入具有积极意义。
4结语
对于癌症患者病情告知，医务社会工作者所发挥的功能是多样性的。其不仅扮演了倡导者的角色，更在具体实施过程中发挥了积极作用。现实的需求表明，有必要将医务社会工作者纳入癌症患者病情告知的工作中，运用社会工作专业方法，帮助患者正确的认识与对待病情，改善就医软环境，促进医患关系和谐发展，为提升医疗行业总体服务水平贡献力量。
参考文献
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