手术与保守治疗下颌骨髁状突骨折的临床回顾性分析

来源:用户上传      作者: 郑博 胡明博 蒋练 满城 向晓波 张隆庆

　　【摘要】目的比较保守治疗和手术治疗髁状突骨折的临床疗效，为临床选择适当的治疗方法提供参考。方法回顾分析我院2009年-2012年收治的56例下颌骨髁状突骨折患者的病例资料，按照治疗方法的不同分为保守治疗组（30例）和手术治疗组（26例），选择张口型、张口度、咬关系、咀嚼力、颞下颌关节症状、面神经损伤六个指标对治疗后的临床疗效进行评价，将调查结果按照一定的评价标准分为优、良、差三级，加以统计学分析，对比保守治疗与手术治疗的差异。结果保守治疗组优22例、良5例、差3例，手术组优17例、良6例、差3例，使用两个独立样本的秩和检验，经过spss17.0版软件统计计算结果为：P>0.05，两种治疗方法的疗效无明显差异。结论两种治疗方法均可以获得较理想的治疗效果，但分别有各自的优缺点，临床中要根据不同骨折类型及具体情况选用恰当的治疗方法，使患者获得最佳的治疗效果。
　　【中图分类号】R782.4【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）07-28-02
　　下颌骨髁状突是颞下颌关节的重要组成部份，对维持面部外形、参与口腔咀嚼、语言等功能都起重要作用，髁状突骨折是口腔颌面部常见的骨折类型，致伤原因主要是交通事故和生活意外伤[1]，主要治疗方法有保守治疗和手术治疗，本文系统回顾分析遵义医学院附属口腔医院2009年-2012年收治的髁状突骨折56例，现报告如下：
　　1临床资料
　　选取遵义医学院附属口腔医院2009年-2012年收治的髁状突骨折56例，男41例、女15例，最小年龄15岁，最大年龄65岁，平均年龄36.5岁，单侧髁状突骨折35例，双侧髁状突骨折21例，伴有其它部位骨折的39例，单纯髁状突骨折17例，按髁状突骨折部位分，高位骨折（髁突头及囊内）16例，中位骨折（颈部）19例，低位骨折（基底部）15例，矢状骨折6例，无明显移位31例，明显移位25例，术后随访时间从6个月到19个月，平均13.5个月。
　　2研究方法
　　采用查阅病例资料、电话随访、门诊复查、问卷调查的方式对在我院治疗后半年以上患者的恢复情况随访观察，从张口型、张口度、咬关系、咀嚼力、颞下颌关节症状、面神经损伤六个指标进行评价，选择其中资料完整的56例进行回顾性分析，所有病患均经曲面体层片、下颌骨CT+三维重建和临床检查确诊为髁状突骨折，按照治疗方式分为保守治疗和手术治疗两组。
　　保守治疗组纳入标准：1）下颌升支垂直高度无明显降低；2）骨折无明显移位；3）儿童患者；4）囊内粉碎性骨折不伴有功能异常的；5）依从性较好的患者或其主观意愿。手术治疗组纳入标准：1）下颌升支的高度降低>5mm；2）骨断端与下颌升支成角>30度；3）骨断端与下颌升支重叠>5mm；4）骨断端与下颌升支完全脱离；5）髁状突高位粉碎性骨折伴较严重的张口疼痛或张口受限；6）患者的主观意愿。其中30例采用保守治疗，具体方法为：局麻下于前牙及前磨牙区对称植入颌间牵引钉，后牙区置颌垫并行颌间弹力牵引来恢复下颌升支高度，去除颌垫后继续牵引调整咬关系，恢复正常咬关系后颌间牵引固定一周，二周咬合关系稳定逐渐进行白天张口训练同时夜间颌间牵引，四周去除牵引装置，加强张口训练；26例采用手术治疗，方法为：在全身麻醉下采用耳屏前或面部小切口入路，术中注意保护面神经及血管，髁状突中低位骨折利用小型钛板在升支后缘及外侧内固定[2]，高位及矢状骨折使用拉力螺钉内固定[3]，手术中均将移位的关节盘及破损的关节囊缝合复位，术后辅助3-5天的颌间牵引进一步调整咬合关系，然后进行张口训练。
　　3疗效评价及结果
　　3.1疗效评价标准：
　　根据咬合关系、开口型、开口度及治疗后并发症作为判定标准，分为三级，优：面型对称，开口型正常，前伸和侧方运动无障碍，咬合关系良好，张口度>3.5cm，无并发症；良：面型基本对称，开口型基本正常，前伸和侧方运动基本无障碍，咬合关系基本正常，张口度>2.5cm，无明显并发症；差：面型不对称，开口型异常及前伸和侧方运动障碍，咬合关系紊乱，张口度<2.5cm，有明显并发症的发生。
　　3.2结果：
　　使用两个独立样本的秩和检验，经过spss 17.0软件计算结果为：P>0.05，两种治疗方法的疗效无明显差异，结果见表一、表二。
　　4讨论
　　下颌骨髁状突骨折治疗方法的选择目前仍没有统一的标准，以最少的损伤，安全、简便的方式恢复颞颌关节的解剖结构与功能是我们所追求的。生长发育期的髁状突具有很强的再生及改建能力，又是面部最重要的生长发育中心，因此儿童和青少年应尽量采用不破坏关节结构的保守治疗使骨折愈合，该年龄段患者的髁状突可通过自身的改建以及下颌的功能性调整恢复正常咬合关系和张口度，移位不明显的髁状突骨折，部分髁状突高位骨折，待关节局部肿胀疼痛好转后可以逐渐恢复正常的咬合及张口度，保守治疗避免了手术治疗可能造成的面神经损伤、髁状突软骨的再次损伤和术后瘢痕等并发症，需要注意的是长时间不合理的颌间牵引固定有可能导致颞下颌关节强直的发生，如患者的咬合关系及张口度保守治疗1-2周后无明显好转，应考虑手术治疗[4]。
　　手术治疗能够恢复髁突的正常解剖形态，将移位的关节盘复位，修补破损的关节囊，为下颌骨的正常运动奠定解剖基础，并能够较好的恢复咬合关系，颌间固定的时间相对短，进食及口腔卫生护理更易进行，可早期功能锻炼，改良耳屏前切口适用于中高位的髁突骨折，术中需注意分离保护面神经，面部小切口适用于髁突下骨折，手术治疗适合下颌升支的高度降低>5mm或骨断端与下颌升支重叠>5mm，骨断端与下颌升支成角>30度的患者，术中需要注意的是：1）髁状突解剖复位，保持下颌骨升支原有高度，恢复原有咬合关系；2）复位和修补移位或破损的关节盘及关节囊，避免骨折断端与关节窝直接接触形成继发性损伤；3）尽量保护翼外肌的功能，才能保证髁突局部的血供，避免张口偏斜；4）采用耳屏前入路时往往需要打开腮腺上缘，术中注意严密缝合腮腺包膜，本组病例出现一例术后涎瘘，采用局部加压包扎，无刺激性饮食，口服阿托品一周后切口愈合良好，两种治疗方法均可以获得较满意的治疗效果，又分别有各自的优缺点，无论哪种治疗方法，功能训练都是非常重要的，可以有效的减少关节强直、下颌骨发育障碍等并发症。
　　参考文献
　　[1]张益，孙勇刚.颌骨坚固内固定[M].北京：北京大学医学出版，2003，166-167.
　　[2]李志军.经腮腺及腮腺周围入路治疗髁突骨折[J].现代口腔医学杂志，2012，26（5）：338-340.
　　[3]黄盛兴，范海东，张春雷等.侧向拉力螺钉技术治疗髁突囊内矢状骨折[J].中华口腔医学杂志，2004，39（6）：481-483.
　　[4]Khalid Abdel-Galil，Richard Loukota.Fractures of the mandibular condyle：evidence base and current concepts of management[J].British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery， 2010，（48）：520-526.
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