对合并有轻中度直肠前突患者的手术治疗
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作者: 王瑞宽 景凯
[摘要] 目的 探讨以尽量简易的操作，消除患者全部主要症状。方法 通过前突部位粘膜的“8”字缝合、松弛粘膜的吊扎、后位括约肌松解和其他常规操作，解除患者不适症状。结果 统计共48例患者的综合手术，显效94%，有效100%，无效0例。结论 此种综合治疗手段，兼顾了肛周常见疾病和直肠前突的症状改善，以最小的创伤取得了最大的治疗效果。
[关键词] 直肠前突；混合痔；粘膜松弛；粘膜脱垂
[中图分类号] R256.35 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）08（b）-0080-02
临床上有相当一部分患者，患有常见的肛周疾病，如混合痔、肛裂、直肠腺瘤等，需要手术治疗才能痊愈，而同时又伴有轻中度的直肠前突，部分尚合并有直肠粘膜脱垂，直肠粘膜松弛等，长期被排便困难，排便不尽感，下坠感，疼痛等症状困扰，这类病人有一些共同的特点：①同时患有直肠前突及其他急需手术治疗的肛周常见病，且各自引起的症状相互重叠。②单纯针对常见肛周疾病手术，不能完全消除症状，特别是排便困难等。③直肠前突因为正处于疾病发展的轻、中度阶段，不具备手术指征。因此该类患者对治疗的满意率较低，其中绝大部分在数年后，仍免不了进行标准的直肠前突修补术。为探讨以尽量简易的操作，消除患者全部主要症状，该院自2012年1月―2013年3月，收治48例病人，在对该类病人手术时，做了一些综合性的操作，简单有效，既消除了几乎全部症状，又避免了前突修补术给病人带来的较大创伤及漫长的恢复时间，取得了满意效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组全部为女性病人，共48例，年龄 36～65岁，平均 45岁，前突病程：1.5～12年，平均3.6年。排粪造影前突数值：2～2.8 cm，平均2.2 cm。纳入标准：①同时患有轻中度的直肠前突及其他肛周常见病，具有排便困难、排便不尽感症状。②肛周常见疾病具备明确的手术指征，保守治疗无法缓解。③无手术禁忌症，愿意接受综合治疗以消除或减轻症状。排除标准：①仅仅患有轻、中度直肠前突的患者。②虽然同时患有直肠前突和常见肛周疾病，但是前突程度重，需行标准的修补术者。③虽然同时患有直肠前突和常见肛周疾病，但是前突无具体症状，无需处理者。④结肠慢传输阳性患者。
1.2 治疗方法
行常规术前准备，右侧卧位，骶管麻醉，消毒范围包括阴道，首先针对肛周常见疾病行相应的术式，如混合痔剥扎术，肥大肛乳头切除术，内痔结扎术，浅表肛瘘切除术等。然后采取如下步骤在直肠前壁进行缝扎：以左手食指伸入阴道将前突最明显的部位向直肠内顶起，右手持爱丽丝钳夹住突起的粘膜顶端，并保持牵拉状态，稍松开左手食指，在爱丽丝钳下置中号弯钳，调整至夹住长约1.5～2 cm的粘膜，观察直肠前壁平整自然，与正常无前突者的肠壁形状接近。检查阴道后壁未被同时夹住，然后以2-0可吸收肠线在弯钳下行“8”字缝合，注意进针时左手食指要随时感触监测，确保缝针不能穿透阴道壁，缝完后收紧肠线打结，结扎线要在齿线上，剪去多余的粘膜组织，对前突较重或粘膜松弛明显者，可视具体情况在该处结扎点上1～2 cm处重复做一次缝扎或单纯行粘膜结扎，以最大程度地纠正肠壁的前突和粘膜的松弛为目的。若遇到小动脉博动性出血，亦可同样缝扎[1]，个别前突稍重或范围较广者，可行3个缝扎点，注意这3个点必须呈倒“V”字形分布，即最高一个点位于直肠前壁正中、齿线上约4～5 cm处前突组织的上缘，另外两点并排分布在齿线上缘，它们两点的连线中点与最高那一点在同一垂直线上，这样做的目的，是3个缝扎点之间由于粘膜的皱缩，不可避免地形成一个储袋状结构，如果呈“V”形，必然会兜住肠腔内的粪便，不易于引流，并且在患者排便时承受更大的冲击力，容易复发。对粘膜环状松弛或脱垂明显者，可再在截石位4、8点，齿线上1～2 cm处加做同样的缝扎，起到悬吊的、紧固的目的。然后，不管有无肛裂和肛门狭窄，均在后正中位纵行切开部分粘膜及内括约肌和外括约肌皮下部，尽量增大肛直角，检查能容两手指顺利通过为度，止血，修剪创面，清点器械，肛塞泰宁栓等结束手术。
1.3 术后处理
常规使用抗生素静滴3 d，预防感染；排便后中药坐浴熏洗，痔宁膏肛注，太宁栓塞肛；每日以红粉纱条换药，去腐生肌；若有轻度炎症或糜烂，可用复方黄柏液100 mL保留灌肠，效果良好[2]；
1.4 疗效评定标准
由于所涉及病人均非单一诊断，除均有轻中度的直肠前突外，其他疾病有混合痔、肛裂、直肠腺瘤等，故只能综合性地制定一个标准，又因所有患者实际上均未行标准的直肠前突修补术，故也不存在治愈的问题。故按如下标准评定：显效：所有症状消失，排便顺利，排粪造影直肠前壁突出<1.5 cm；有效：主要症状大部分消失，仅余少量不适症状存在；无效：所有症状同术前，各种不适均无改善或有部分改善但增加了其他不适症状。
2 结果
该组48例病人创面全部顺利愈合，显效45例，占94%，有效48例，为100%，无效0例。单独统计排便困难及排不尽感总有效率97%。
该类手术术后最常见的不适是肛门坠胀感，异物感，其原因显然是缝扎组织对肛管产生刺激所致，随着缝扎组织的脱落，症状也随之消失；其次是创缘水肿，因为缝扎位置较深，基底较宽，阻断了较多血管，引起回流障碍；另外排尿障碍出现率也较其他无直肠前突患者术后出现率为高，术后导尿者共3人，占6.25%，考虑原因主要为在直肠前壁做了较多操作，创伤面较大，而该处与尿道毗邻，尿道括约肌容易受到影响所致。
3 讨论
直肠前突是中老年女性肛肠科的常见病，其发生率约占25%以上[3]，病因多与直肠阴道隔变薄有关。直肠前突临床上独立病例较少，多与直肠黏膜脱垂、松弛、混合痔、括约肌失弛缓并见，保守治疗困难，多数需经手术治疗痊愈，以往对中重度直肠前突采用经阴道、会阴或肛门行直肠前突修补术[4]，但该类手术视野狭小，操作困难，步骤繁琐，创伤大，恢复时间冗长，术后并发症多等诸多缺点，病人不易接受。手术指征也较严格。而当一个病人患有轻中度直肠前突，尚不具备手术指征时，因为同时患上了如混合痔、肛裂等其他肛周常见病，面临着必须住院接受一次手术，而如果在手术过程中，对直肠前突不做任何处理，势必于术后遗留如排便不畅、困难、排不净感等前突症状，病人难以接受，在该类手术中，经以上处理，显著地改善了病人症状，且手术操作简单，可靠，创伤小，风险小，术后恢复快，与一般最常见的混合痔手术相比，无论在手术时长，术后恢复时间，甚至住院花费方面几乎没有很大差别，真正做到了以最小的创伤取得最大的治疗效果。也有一些术者喜欢加用消痔灵等硬化剂注射，对粘膜松弛者效果较好，但操作不当，感染的风险较大[5]，还有术者结合PPH，对直肠前壁的粘膜做更多的切除以达到治疗前突的目的，当然也有一定效果，但手术操作复杂度和费用也随之提高[6]。这样处理前突后也许多年后仍会复发，但这也将是一个漫长的过程，如果随着病人症状的改善，饮食、排便习惯改变，促使前突发生、发展的因素会慢慢消失，直肠前突的进展也将停滞甚或停止。另外，有相当一部分病人，因身体条件不允许，不能耐受标准的直肠前突修补术，这类病人更适合以上手术处理。
[参考文献]
[1] 胡汉平，王峰.痔上粘膜缝扎术弥补PPH术治疗重度痔26例[J].湖北中医杂志，2012，34（9）：58-59.
[2] 余丽虹.复方黄柏液保留灌肠治疗PPH术后吻合口炎症的临床疗效[J].中国肛肠病杂志，2012，32（4）：54-55.
[3] 喻德洪.现代肛肠外科学[M].北京：人民卫生出版社，1997：478-482.
[4] 赵兴明.经直肠与阴道修补术治疗直肠前突疗效对比观察[J].结直肠肛门外科，2008，14（5）：34-36.
[5] 穆丽萍.经肛三步疗法治疗直肠前突50例临床观察[J].中国肛肠病杂志，2010，30（11）：52-53.
[6] 王建勇.PPH联合消痔灵注射治疗直肠前突的临床观察[J].中国肛肠病杂志，2011，31（1）：29-30.
（收稿日期：2013-06-26）
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