急性肺栓塞21例临床分析
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[摘要]目的 提高基层医院对急性肺栓塞的警惕性和i，Xi～，提高诊断率、减少误诊。方法
对我院2006年1月一2011年12月最后确诊为急性肺栓塞的21例患者的临床特点、误诊情况进行分析。结果 收治的21例患者，误诊17例，误诊率高达81.0%。结论
由于急性肺栓塞的临床表现多种多样，且无特异性，加之不少临床医师缺乏对急性肺栓塞的认识和基层医院诊断技术的局限性，急性肺栓塞误诊率极高，只有认真分析病史、提高警惕性及全面体检、血气分析、D-二聚体测定、动态心电图检查、及早行螺旋CT等检查有助于提高及时确诊和治疗。
[关键词]急性肺栓塞；诊断；误诊
中图分类号：R563 文献标识码：A 文章编号：1005―0019（2013）08―0045―02
急性肺栓塞（APE）是心肺血管疾病常见的急症和危重病。由于APE临床表现复杂多变，形式多样，症状轻重不一，体征缺乏特异性，常常与其他心肺疾病相混淆，易被漏诊、误诊。回顾我院近年收治的21例APE患者临床资料，进行分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
2006年1月至2011年12月于本院确诊的APE患者21例；APE的诊断参照肺血栓栓塞症的诊断与诊疗指南（草案）。17例（81.0%）先后被误诊为其他疾病，其中男11例，女6例，年龄21～78岁，中位年龄56岁。2例为大面积肺栓塞，15例为非大面积肺栓塞。
1.2症状和体征：
17例误诊患者中，呼吸困难13例、胸疼11例、胸闷10例、心悸6例、咳嗽7例、咯血2例、发作性昏厥2例。体征：呼吸频率大于20次/min11例、心率大于100次/min10例、血压小于80/60mmHg（10mmHg=1.33kPa）3例、紫绀8例、肺部呼吸音异常9例、肺动脉瓣区第2心音亢进12例、一侧下肢水肿或双侧下肢不对称水肿4例、颈静脉怒张2例。
1.3基础疾病
17例中，深静脉血栓（DVT）4例、高血压3例、房颤2例、COPD2例、近期手术者1例、下肢骨折长期卧床者2例、肥胖糖尿病2例、冠心病1例、既往体健3例。
1.4辅助检查
①11例中，D-二聚体均大于500/ag/L；②动脉血气分析低氧血症合并低碳酸血症12例，单纯低碳酸血症3例；③心电图异常13例，4例窦性心动过速（大于100次/min），表现为I导联S波变深、Ⅲ导联出现深的Q波和T波倒置（即SIQⅢTⅢ）8例；完全性右束支传导阻滞3例，左束支传导阻滞1例，房颤3例；V1-V3导联ST段弓背向上抬高2例，V5V6导联ST段轻度下移2例。④X线胸片检查：正常6例，肺部有浸润影4例，肺动脉高压4例，肺部出现楔形阴影3例。⑤10例行UCG检查：正常2例，右心扩大6例，肺动脉高压5例，肺动脉增宽3例。⑥11例行螺旋CT检查，均提示肺动脉内有不同程度低密度充盈缺损。⑦12例分别做下肢静脉超声检查或下肢深静脉造影，10例异常。
1.5误诊情况
误诊时间：1～28d，平均（8.1±6.5）d。误诊疾病：急性冠脉综合征8例，肺炎2例，COPD急性发作1例，心肌病1例，糖尿病1例，心脏病心力衰竭1例，椎-基底动脉供血不足1例，肺内占位1例，心肌炎1例。
1.6治疗与转归
21例病人应用溶栓及抗凝治疗，尿激酶（每千克体重2万U）静脉滴入，然后续以肝素皮下注射或静脉滴入，每日2～4万U，疗程7～10d，后续华法令口服治疗。结果，19例好转，有效率90.5%，2例死亡，死亡率9.5%。
2讨论
APE长期以来在我国特别是基层医院被认为是少见病，近年来因诊断技术的改进使其检出率明显提高而越来越引起临床医师关注。肺梗死临床表现缺乏特异性。常见症状是胸痛、呼吸困难、心悸、昏厥，且同时伴有心电图异常，与急性冠脉综合征没有明显区别，很难从症状上鉴别APE和急性冠脉综合征，但有一项体征具有重要的间接提示意义，即本组有4例出现一侧下肢水肿或双侧下肢不对称水肿，提示患者可能会出现DVT，而DVT和肺栓塞目前被认为是一种疾病过程在不同部位，不同阶段的表现。本组病例有8例（47.1%）首诊被误为急性冠脉综合征，正是因为症状及心电图表现与急性冠脉综合征相似而被误诊。BETIES提示“胸痛加心电图异常”鉴别诊断时必须考虑APE，不能一概诊断为“冠心病”。当APE患者有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛或出现肺不张、肺部阴影，尤其是合并发热时，易被误诊为肺炎；本组有2例误诊为肺炎，在长期抗感染治疗无效时才考虑APE；这提示我们要增强对APE的诊断意识，提高对APE的警觉性，才能在临床工作中减少误诊和漏诊。
APE的临床症状和体征与栓子的大小发病急缓及栓塞的范围的大小密切相关。而具有临床典型的APE”三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）的患者仅占33.3%。由于患者临床表现缺乏特异性，APE常被误诊、漏诊。不经治疗的APE病死率高达25%～30%，正确的诊断和及时有效的治疗可使其病死率减至2%～8%。尽管目前临床医师对诊断APE较前有了很强的意识，但对于APE的诊断仍然存在很高的误诊和漏诊，本组21例APE患者17例院内外误诊为其他疾患，误诊率高达81.0%，究其原因有：①患者病史不典型，临床表现缺乏特异性。②首诊时只考虑对症处理、抢救病人，而忽略了寻找病因，未进行必要的辅助检查。③询问病史不详细，忽视了肺栓塞的易患因素，如创伤或不适当的长期卧床等。④该病年龄跨度大，年轻患者的症状易被忽视。⑤某些临床医师对APE认识不足，尤其是基层医师。⑥对辅助检查认识不全面或未能将辅助检查结果与患者临床实际相结合，缺乏全面、仔细、系统综合分析判断；如只教条的强调心电图"SIQⅢTⅢ”的典型图形，而忽略了心电图的动态演变过程。⑦过分的苛求确诊依据，而忽略了APE的间接证据。（如临床症状、心电图、动脉血气分析、血浆D-二聚体等）。D-二聚体对于肺栓塞的诊断敏感性高但特异性低，D-二聚体<500μg，/L时可以作为肺梗死的排除诊断依据，本组有3例患者D-二聚体>500μg/L而没有引起临床医师的重视，就是因为D-二聚体升高对于肺栓塞的诊断的低特异性，同时急性冠脉综合征也有升高所致。与肺梗死相关的x线胸片异常也不特异，容易与其他心肺疾病相混淆，但可用来排除其他诊断。选择性动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描，螺旋CT等也是确诊APE常用方法，但这些检查在中小医院未普及，因此，过分强调确诊依据也是导致APE误诊的一个原因。尽管APE的一些症状、体征及辅助检查都不具有特异性，但对APE的诊断很有帮助，要学会分析，去伪存真，综合判断，就能及时确诊，减少误诊、漏诊，遇到不明原因的胸痛、胸闷、呼吸困难、不能解释的咯血、昏厥、休克的临床表现时，要警惕是否有APE存在，以便及时的检查、确诊，尽早治疗、改善预后。
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