B超定位穿刺法在减少经颈内静脉置管术相关并发症中的作用
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【摘要】 目的：探讨B超定位穿刺法在减少经颈内静脉置管术相关并发症中的作用。方法：回顾性比较了我科2007年～2009年进行的105例采用B超定位穿刺法与86例盲穿法颈内静脉置管术在常见的中心静脉置管相关并发症发生率上的不同，并对其原因进行了初步分析。结果：经B超定位穿刺法引起的中心静脉置管相关并发症的发生率明显低于盲穿法，该方法是一种简便、高效、安全的中心静脉穿刺置管辅助技术。
【关键词】B超定位，中心静脉，颈内静脉，置管术，并发症
随着中心静脉置管术越来越多的运用于临床，由其引起的相关并发症也越来越多地受到了医务工作者的重视。近年来由于B超辅助技术的引入，使中心静脉导管技术更加完善化。本文对于中心静脉置管术相关的主要并发症的进行分析，讨论了我科采用的B超定位穿刺术在减少中心静脉置管相关并发症中的作用。
1. 资料
1.1 一般资料：选取我科自2007 -2009年行颈内静脉中心静脉置管术的病人 例，原发病主要为胆石症、消化道出血、消化道肿瘤等，其中采用盲穿法86例，包括男性37例，女性49例，年龄26～92岁，平均年龄48.3±11.7岁，导管平均留置时间12.5±3.1天；采用B超定位法105例，包括男性48例，女性57例，年龄24～90岁，平均年龄47.9±12.1岁，导管平均留置时间12.1±2.5天，两组性别、年龄、病情及导管平均留置时间比较无显著差异（P>0.05）。
1.2 观察指标：观察两组的置管效率，包括置管时间、一次置管成功率、单针道置管成功率；并发症发生率，包括误入动脉、误入胸腔、血肿形成、术后4天内堵管。
1.3 主要仪器及材料：B超仪（LOGIQ 100 PRO，通用电气医疗系统（中国）有限公司），中心静脉穿刺包（16Ga，Arrow international. INC），一次性麻醉穿刺包（AS-S型，上海上医康鸽医用器材有限责任公司）。
2.方法
2.1穿刺方法
2.1.1 盲穿组：采用16G单腔中心静脉导管，大部分（78例）选取右侧颈内静脉，部分（8例）因患者头部左偏困难、多次右侧穿刺、右侧置管感染及右侧置管失败者采取左侧颈内静脉穿刺。患者取平卧位，肩下垫枕，使颈部过伸20～25°，头偏向穿刺部位对侧，常规消毒铺巾，以胸锁乳突肌两支夹角处下缘为进针点，局麻，穿刺针与皮肤呈30～45°负压进针，回抽见静脉血时停止进针，插入导丝30cm，退出穿刺针，扩皮，将静脉导管沿导丝插入，插入深度为：患者身高×0.1-3cm，回抽见静脉血，注入肝素稀释液，局部缝合固定，再次消毒后贴敷贴固定。
2.1.2 B超定位组：采用导管、穿刺部位及患者体位与盲穿组相同。穿刺前先用B超对颈内静脉于体表投影进行定位，将探得的颈内静脉于胸锁乳突肌两支下缘的夹角下缘处的体表投影设为A点，再将探得的颈内静脉于锁骨上窝上方约3-5cm处的体表投影设为B点，两点之间的连线即可看作颈内静脉于体表的投影。
2.2 统计学方法：计量资料用均数±标准差表示，其比较用t检验，P<0.05认为有差异，率的比较采用x2检验，P<0.05认为有差异。
3.结果及分析
3.1 穿刺效率
a、结果：B超定位组穿刺时间短于盲穿组， 其差异有统计学意义（P<0.05）。，B超定位组一次置管成功率及单针道成功率均高于盲穿组，其差异有统计学意义（P<0.05）。
b、分析：严格意义上讲穿刺效率不属于中心静脉置管术的相关并发症范畴，但是高效率的中心静脉置管能够明显提高患者依从性，减轻患者痛苦，减少因穿刺时间过长或多次穿刺所引起的穿刺风险。
3.2 误入动脉
a、结果：B超定位组误入动脉几率小于盲穿组，其差异有统计学意义（P<0.05）。
b、分析：误入动脉是中心静脉置管术最常见的并发症之一，其主要危害是出血及由此引起的皮下血肿形成，进而可能引起的血肿压迫窒息，出血及血肿的形成又为导管的堵管及CVC-RI提供了条件，B超定位可为中心静脉置管的穿刺提供明确的方向极大的减少了误入动脉的几率。
3.3 误入胸腔
a、结果：B超定位组未出现一例误入胸腔病例，而盲穿组出现3例该情况，其差异有统计学意义。
b、分析：中心静脉置管术穿刺误入胸腔是该操作术中严重的并发症之一，可导致气胸、血胸甚至空气栓塞等严重并发症，可导致患者出现生命危险。从解剖结构上讲右侧顶胸膜位置较低，颈内动脉相对锁骨下动脉距离胸膜远，故穿刺应尽量选取右侧颈内静脉。
3.4 血肿形成
a、结果B超定位组局部血肿形成几率小于盲穿组，其差异有统计学意义（P<0.05）。
b、血肿形成亦是中心静脉置管术的常见并发症，多由误入动脉或多针道反复穿刺引起，血肿形成会引起患者局部不适、疼痛，巨大的血肿甚至会压迫气道或血管从而引起窒息、局部供血不足或静脉回流障碍，同时血肿的形成也为导管的堵管及CVC-RI提供条件。
3.5 4日内堵管
a、结果B超定位组术后4日内堵管率小于盲穿组，其差异有统计学意义（P<0.05）。
b、分析 堵管是中心静脉置管术术后的常见并发症，堵管势必造成患者再次置管，不但增加患者痛苦及医疗费用，而且增加了由此引发的中心静脉置管相关并发症的发生，还会延误危重病人的抢救。堵管的原因很多，包括患者的高血凝状况，穿刺置管术的不顺利。
4、小结
随着超声技术的引入，临床上各种穿刺术变得更为的方便、高效和安全。我科开展的经B超定位中心静脉穿刺置管术破除了常规B超引导穿刺需要超声探头持续放置于穿刺部位的不便，采用B超探得的颈内静脉在体表的投影为穿刺指明方向，其操作简便、对仪器及操作者的要求低，其各种置管相关并发症较盲穿明显降低，不适为一种可广泛推广的中心静脉置管辅助技术。
参 考 文 献
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