巩膜壳后中央间隙内羟基磷灰石义眼台植入术临床观察
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作者: 杨明 陈红
[摘要]目的：观察分析巩膜壳后中央间隙内一期植入羟基磷灰石义眼台的临床效果。方法：对45例（45眼）眼球内容物剜除术后的患者，于自体巩膜壳后中央间隙内一期 植入羟基磷灰石义眼台，手术后随访24～36月。结果：45眼外形饱满，活动度好，无义眼台暴露、感染、巩膜溶解。结论：巩膜后中央间隙内羟基磷灰石义眼台植入术是简单、安全、有效、并发症少的眶内充填物手术。
[关键词]中央间隙；羟基磷灰石；义眼台
[中图分类号]R779.64 [文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2014）05-0361-03
Clinical observation of the implantion with orbital hydroxyapatite in the central gap after scleral shell
YANG Ming,CHEN Hong
(Department of Ophthalmology,People's Hospital of Fuling District,Chongqing 408000,China)
Abstract: ObjectiveTo observe and analyze the clinical effect of the implantion with orbital hydroxyapatite in the central gap after scleral shellMethods45 cases (45 eyes) with evisceration of the eyeball were treated by means of the implantion with orbital hydroxyapatite in the central gap after scleral shell . The followed-up periods of post-operation ranged from 24～36 months. ResultsFor all cases, the orbit is replete, the mobility of eyeball is satisfactory, and orbital infection or implant exposure or sclera dissolution isn't found. ConclusionImplantion with orbital hydroxyapatite in the central gap after scleral shell is simple,safe,effective,less complications of intraorbital filling operation.
Key words:central gap;hydroxyapatite; orbital由于各种原因行眼球摘除或眼内容物剜除术后常会造成眼窝凹陷、上睑下垂等畸形和美容缺陷。为矫正畸形，改善美容效果，国内外学者不断寻找最理想的填充物替代失去的眼球。目前认为羟基磷灰石义眼台是人体组织相容性好，生理排异反应小的仿生材料[1]，已广泛用于眼窝重建。我科自2008年来采用巩膜壳后中央间隙内羟基磷灰石义眼台植入术取得良好效果。
1资料和方法
1.1 一般资料：选择2008年至2013年我科收治需摘眼球的患者45例（45眼），男性29例（29眼），女性16例（16眼），年龄22～61岁，平均38.9岁。行眼球内容物剜除后一期巩膜壳后中央间隙内羟基磷灰石义眼台植入术。
1.2 植入材料：北京康菲特公司生产的国产天然羟基磷灰石义眼台，球体直径分别为18mm、20mm及22mm，内孔直径200μm、300μm、500μm。
1.3 手术方法：①2%利多卡因+少许肾上腺素行术眼球后麻醉，结膜下浸润麻醉；②沿角巩膜缘360°环形剪开球结膜，紧贴巩膜壁钝性分离结膜、筋膜达球后视神经，止血钳自鼻侧巩膜表面伸入球后钳夹视神经；③沿角巩膜缘环形切除角膜组织，彻底清除眼内容物及色素膜；④2%碘酊烧灼巩膜内侧壁，75%酒精脱碘，生理盐水冲洗巩膜壳；⑤沿分离的筋膜间隙伸入视神经剪剪断视神经（尽量靠近视神经孔剪断），温生理盐水纱条压迫5min止血；⑥于颞下方角巩膜缘纵行剪开巩膜4mm，选择合适的义眼台，表面均匀涂布妥布霉素地塞米松眼膏，用消毒塑料膜卷起义眼台，充分暴露巩膜后中央间隙，用手指将塑料膜连同义眼台一并压入中央间隙内，压住义眼台，抽出塑料薄膜，翻转巩膜壳，清除残留色素组织。间断缝合巩膜及前部眼球筋膜，连续缝合球结膜。结膜囊内涂布妥布霉素地塞米松眼膏，置薄型义眼模，单眼加压包扎。
1.4 术后处理：术后全身应用抗生素和皮质类固醇激素3天。3天后换药，术眼妥布霉素地塞米松眼液 点眼 4次/日，妥布霉素地塞米松眼膏 1次/晚，连续2周。1～2个月后佩带义眼片。随访24～36月。
2 结果
所有患者术后早期有头痛、眼胀感，1天后缓解。术后术眼眼睑及结膜水肿经局部妥布霉素地塞米松眼液点眼7天后消失。所有病例全部一期愈合，无结膜裂开、义眼台暴露、移位、脱出，无眶内感染及上睑下垂。佩带义眼片后患眼外观饱满，双眼外形对称，义眼转动良好，转动幅度＞15°。
3讨论
眼球内容物剜除术后，由于眶内容物减少，局部解剖关系改变，眼睑失去支撑，眼外肌群向内退缩牵拉，眶脂肪吸收萎缩，眶内组织由于重力关系眼眶沉积等因素可导致患眼上睑凹陷，上睑上提受限，结膜囊上穹窿向后倾斜、下穹窿变浅，下睑松弛向下移位或外翻等一系列外观形态畸形的眼球摘除术后畸形综合症[2]。为弥补眶内容物不足引起的凹陷畸形，常需要在眶内植入填充物。国内外学者设计了多种眶内植入物充填术。自1989年多孔羟基磷灰石作为眶内植入物进入临床，因其成功率高、并发症少，而被广泛应用[3]。目前，认为羟基磷灰石最为适合植入[4]。羟基磷灰石是珊瑚骨骼，具有50～500μm的内联微孔，在化学成分上与人骨矿物成分相同，物理结构上与人骨松质相似，具有孔孔相通的特点[5]，作为眶内填充物有很好的组织相容性、无毒性、无致命性，其多孔结构为纤维血管等软组织的生长提供了支架，在植入2周后就有纤维血管张入，6～8个月可完全血管化，一般6个月以后就可与眶内软组织形成一个有纤维血管内联的整体，从而大大减少了义眼台排斥和感染的危险，提高了手术成功率[6]。
羟基磷灰石义眼台植入术并发症有：结膜裂开、感染、义眼台暴露、巩膜溶解、排斥等。其中义眼台暴露最为常见[7-8]，发生率1.6%～21.4%[9]，多发生于术后6个月内[10]，其主要原因是由于羟基磷灰石义眼台血管化完成欠佳，其前部的球结膜、筋膜组织愈合不良，导致义眼台暴露。我科采用巩膜壳后中央间隙内羟基磷灰石义眼台植入术具有以下特点；①义眼台植入巩膜后方有充分的巩膜屏障，阻挡义眼台与前部筋膜、结膜直接接触，减少眼球转动时，粗糙的义眼台表面与筋膜、结膜摩擦而致结膜裂开；②植入义眼台前对结膜、筋膜充分分离，缝合后无明显张力，减少结膜、筋膜裂开，义眼台暴露；③义眼台植入中央间隙内与眼外肌、眼球筋膜接触面积大，保证了义眼台充分的血液供应，使血管软组织能更好的沿多孔义眼台支架长入，为义眼台纤维血管化提供条件，减少义眼台感染、暴露；④本手术将巩膜壳翻转后能更干净的清除残留的色素膜组织，避免因色素膜残留引起免疫反应、排斥反应、感染、义眼台暴露；⑤将义眼台植入中央间隙内，更接近眼球解剖生理位，使术后眼窝饱满、活动度好，外形美观。因此本组观察病例取得了良好的手术效果。
在治疗过程中笔者的经验及体会：①术前健眼行眼B超测量眼轴长度，根据健眼眼轴、睑裂大小及眼窝饱满程度，选择合适大小的义眼台；结合我科病例，笔者认为通常成年人健眼眼轴≤20mm，选择18mm义眼台，20mm＜健眼眼轴≤23mm，选择20mm义眼台，健眼眼轴＞23mm，选择22mm义眼台，术后患者可获得双眼外观基本对称，较满意的美容效果；②术中剪断视神经后用温生理盐水纱条压迫5min，既可提高凝血酶原活性，促进血液凝固，又可到达压迫止血目的；③义眼台表面均匀涂布的妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊眼膏）具有抗炎、抗菌作用；眼膏有独特的基质，主要由精选羊毛脂和凡士林组成，具有高度吸收性特点，涂布在粗糙的义眼台表面，有良好的润滑作用，能顺利将义眼台植入中央间隙内，同时可封闭义眼台表面微孔，防止血液进入义眼台内，为义眼台纤维血管化提供良好的微环境；④术后糖皮质激素及抗生素治疗，可预防感染、排斥，减少义眼台暴露、脱出。
综上所述：巩膜壳后中央间隙内羟基磷灰石义眼台植入术是一种操作简单、手术创伤小、并发症少，能满足患者对美容的要求。该术式是一种理想、安全的眼窝重建整形手术。
[参考文献]
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[10]林伟,樊映川,罗又蓉.羟基磷灰石义眼台植入术后暴露原因分析及处理[J].眼外伤职业眼病杂志,2010,32（6）:453-455.
[收稿日期]2014-01-21[修回日期]2014-03-03
编辑/张惠娟
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