综合康复理念在90例乳腺癌患者围术期中的应用
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作者: 焦永倩
[摘要] 目的 探讨综合康复理念在乳腺癌围术期患者中的作用。 方法 选取2010年11月～2011年11月于衡水市哈励逊国际和平医院收治的90例乳腺癌患者的临床资料，按护理方式分为观察组（45例）和对照组（45例）。对照组在患者围术期采用常规的护理方法，即密切监测患者病情、进行引流护理、伤口护理等。观察组在围术期常规护理的基础上，采用综合康复理念。比较两组床上活动、床下活动、住院时间等情况。监测发生呼吸系统感染、患肢淋巴水肿、切口感染、尿路感染等；并于术后1、3、6个月随访记录患者肩关节活动度、淋巴液回流及患肢功能康复情况，最后比较两组治疗效果。 结果 观察组患者术后一般状况明显优于对照组，观察组并发症发生率（13.33%）低于对照组（31.11%），术后1、3、6个月肩关节活动度、淋巴液回流及患肢功能评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。 结论 综合康复理念可以有效改善乳腺癌患者围术期的状况，同时降低并发症发生率，避免淋巴水肿发生。
[关键词] 综合康复理念；乳腺癌；围术期
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）11（a）-0100-04
Effect of perioperative comprehensive rehabilitation concept on 90 patients with breast cancer
JIAO Yongqian
Harrison International Peace Hospital of Hengshui City， Hebei Province， Hengshui 053000， China
[Abstract] Objective To study the function of perioperative comprehensive rehabilitation concept on patients with breast cancer. Methods From November 2010 to November 2011， in Harrison International Peace Hospital of Hengshui City， the clinical data of 90 patients with breast cancer were selected and divided into observation group （45 cases） and control group （45 cases）， according to the nursing method. The control group was nursed with routine nursing methods， monitoring the patients closely， drainage nursing， wound nursing and so on. The observation group was nursed comprehensive rehabilitation concept based on the routine care. The bed activity， under bed activity， hospitalization time and hospitalization expenses of two groups were compared， the respiratory system infection， limb lymph edema， wound infection， urinary tract infection and so on were monitored， the situation of shoulder joint activity， lymph circumfluence and limb function recovery at 1， 3， 6 months after the surgery were recorded and compared. Results The postoperative general situation of patients in observation group was better than that of control group， complication rate of observation group （13.33%） was lower than that of control group （31.11%）， the situation grades of shoulder joint activity， lymph circumfluence and limb function recovery at 1， 3， 6 months after the surgery in observation group were better than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion Comprehensive rehabilitation concept can improve effectively situations of perioperative patients with breast cancer， reduce the complication rate of patients at the same time， and avoid the occurrence of lymphedema effectively . [Key words] Comprehensive rehabilitation concept； Breast cancer； Perioperative
综合康复理念以减少、消除患者生理和心理创伤以及减少围术期的应激反应和并发症为宗旨，近年来被越来越多的医务人员和患者所认可。同时乳腺癌改良根治术后较高的复发率及淋巴转移率也困扰着广大临床医师[1]。乳腺癌近几年的发病率在我国呈现逐年上升趋势，已跃居女性恶性肿瘤前列[2]。但是，随着人们防病意识的增强，无转移的早期乳腺癌患者较多。目前无转移乳腺癌的治疗手段主要是手术切除[3]。有报道[4]乳腺癌患者在进行完手术后有15%～25%会出现淋巴水肿或者慢性疼痛，为防止乳腺癌根治术后并发症的发生，明确综合康复理念在乳腺癌患者围术期作用，本课题组对收治的90例乳腺癌患者进行研究，对接受乳腺癌根治术的患者按照综合康复护理理念，在术前、术中、术后提供“三位一体”的综合康复护理。术前，主要是医务人员的仪表，按照护理接诊程序，向患者讲解术前、术中及术后的注意事项等，同时宣传能够早期活动患者防止淋巴水肿的意义，同时告知医务人员以优质康复服务理念贯穿于整个手术过程，强化服务意识，增加患者的信任感。术后，根据患者个体化的特点，给患者提供功能康复、饮食、用药、生活习惯、健康促进等指导，同时建立健康档案，进行跟踪服务，定期对乳腺癌术后患者治疗康复效果进行随访。结果显示其能有效增强癌症患者的适应性行为，并取得良好的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2010年11月～2011年11月于衡水市哈励逊国际和平医院收治的97例无转移乳腺癌患者的临床资料。所有患者均为女性，年龄27～48岁，平均（40.23±3.14）岁；均经过病理组织检查证实，其中单纯癌10例，乳腺腺癌67例，浸润导管癌9例，髓样癌4例。经6个月以上随访，其中2例因病情变化退出研究，5例失访，最终有效病例为90例。将90例患者患者按护理方式分为观察组（45例）及对照组（45例），两组患者年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 患者术前常规禁饮4 h，禁食8 h。随后为患者进行手术风险评估，并进行血常规、生化、出凝血时间、肝肾功能、血糖、心电图、B超和X线检查，及时发现心血管、肺部疾病及糖尿病等[5]。手术过程中将湿度控制在50%～60%，温度控制在25～26℃。进行手术时，依据麻醉类型，协助患者摆放体位并予患者吸氧，打开静脉通道，观察患者生命体征，必要时为患者插导尿管。与患者沟通时应注意语言技巧，尽量使用通俗易懂的话语。术中护理人员规范操作，密切观察患者生命体征变化情况，若有异常，及时采取应对措施。术后，协助患者过床，至患者神志完全清醒且无明显不适，再将其送至病房。在病房内对患者进行后续观察和治疗，并认真观察切口恢复状况、镇痛效果、引流液的量和颜色、管道有无堵塞以及并发症的发生情况。
1.2.2 观察组 患者在常规护理的基础上，同时应用综合康复理念进行护理，成立综合康复小组，由腺体外科主任、手术室主任、外科总护士长、腺体外科护士长、手术室护士长、高年资经验丰富的腺体外科护士共计12名组成。具体方法：①术前禁饮食较对照组更为宽松，患者可于术前6 h服非固性食物，术前4 h饮用10%葡萄糖溶液500 mL。②不为患者置入导尿管，若患者术后出现尿潴留再予导尿，观察管道中引流液的量、色及性质，并根据患者具体情况拔除导尿管。③全面了解患者情况，做好宣教指导，指导患者练习深呼吸和有效的咳嗽。掌握平卧位咳嗽排痰技巧，向患者说明术后患侧肢体床上练习的必要性，将快速上肢康复训练纳入健康教育内容，由所分管护士按照康复计划单内容指导患者进行练习，直至患者能掌握术后所要进行的训练。④术中由手术室护士长指导配合手术中镇痛；手术完成后自控镇痛2 d。⑤采用刘殿臣等[6]的方法，对乳腺癌患者术后予以含有氢化泼尼松和地塞米松的药物雾化吸入，有效缓解了气管插管术后患者的咽部不适。⑥患者无明显不适可术后4 h饮水，12 h后进食流质食物。⑦术后综合康复外科小组进行康复指导。指导患者尽早进行患肢活动，活动强度循序渐进，以防止患侧肢体淋巴水肿形成。若患者术后2～3 d体温都保持正常，且镇痛效果良好、伤口无感染、患肢能自由活动、进食顺畅，即可认定患者达出院标准，患者可在术后2周内出院。出院前，为患者制订有针对性的功能恢复训练方案，建立患者随访记录档案，指引患者随访时注意事项及随访时间，需要完善及携带的资料，促进患者家庭自我管理的自觉性及依从性，将每次随访内容记录、整理、汇总。护理小组在综合康复理念的指导下，根据患者的肩活动度、患肢功能康复情况以及淋巴回流状况有针对性地制订个体化的护理干预计划。随访期间患者遇到的问题和难以解决的问题由综合康复小组成员结合患者生活习性、健康知识掌握情况等的自身特点和患者的个体化状况予以一一解答。并在每次的随访中了解患者心理、情绪状况，给予患者直接的心理援助，把负性情绪可诱发乳腺癌再复发事件的危害告诉患者，并加以指导训练。⑧熊彦等[7]报道家庭支持作为家庭功能的一部分，在有效缓解患者的负面情绪、减轻心理应激方面有巨大的作用，故本课题组充分利用家庭保证患者的情感支持，尽可能促进丈夫和患者的情感交流，建立长期的家庭支持计划，争取家庭支持作用的可持续化。
1.3 观察指标
观察并记录两组患者的术后一般情况，包括床上活动、床下活动、住院时间、住院费用。监测患者术后2周内的并发症情况，包括呼吸系统感染、患肢淋巴水肿、切口感染、尿路感染等；术后1、3、6个月随访记录患者肩关节活动度、淋巴液回流及患肢功能康复情况。依据活动范围、是否肿胀、功能、疼痛进行评分，满分为100分，分值越高表示肩关节活动度、患肢功能恢复越好。 1.4 统计学方法
2 结果
2.1两组术后一般情况
观察组床上活动时间、床下活动时间、住院天数均较对照组缩短，住院费用较对照组低，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。
表1 两组术后一般情况（x±s）
2.2 两组患者术后2周内并发症情况比较
术后患者呼吸道感染、淋巴水肿等并发症的发生情况在应用综合康复理念后明显降低，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
表2 两组患者术后2周内并发症情况比较（例）
3 讨论
综合康复理念是近年来新涌现的医学理念，指的是对围术期患者实施的一整套由循证医学证实的优化措施，从而有效减少患者心理和身体遭受的创伤应激，实现促进患者顺利康复的目的[8]。医院作为乳腺癌患者可利用的外部资源，将综合康复理念渗透于乳腺癌患者围术安全管理过程中，建立围术期安全管理流程，加强术前、术中和术后3个重要环节管理，严格执行查对制度，遵循医护双方围术期互相监督管理乳腺癌患者，切实做到零风险管理，从而保证患者手术安全[9]。仲艳[10]报道处于不同治疗阶段的患者对于参与社会回归有着共同的正性认识，回归社会有益身心健康，减轻家庭负担。
本研究结果显示：与对照组比较，观察组的床上活动、床下活动、住院时间明显较短（P < 0.01），同时住院费用也显著少于对照组（P < 0.01）；观察组的并发症发生率明显降低（P < 0.05），术后1个月、3个月、6个月肩关节活动度、患肢功能恢复状况优于对照组（P < 0.01）。可见，综合康复理念应用于乳腺癌患者围术期管理的效果确切。因为综合康复理念注重患者的心理护理和心理疏导，加大了对健康教育和沟通交流，能够最大程度地减少患者的心理应激，获取患者对治疗与护理的配合；术前调整禁食方法并口服葡萄糖，减少了术后可能出现的胃肠道不适；术中注意保持体温，有效降低了切口感染、心脏不适、免疫功能下降的发生；术后加强了康复护理指导和饮食、饮水护理，有助于淋巴回流保护，促进机体功能的恢复，有报道[11-12]不良情绪可以通过神经系统及内分泌系统的中介作用影响免疫功能，从而促使癌细胞快速增长，使复发发生。改变了乳腺癌患者在围术期要承受较大的麻醉、手术创伤大、疼痛刺激等的影响，规避了不良并发症发生风险，使其能运用积极的应对策略，有效地改善癌症患者的社会心理状况，促进术后患者康复及遵医行为。
目前，癌症仍被视为不治之症，人们对癌症的正确认识普遍不足，从而引起患者不确定感，这主要来源于患者本身，如手术是否成功、是否出现化疗副作用、癌症是否转移和复发等。治疗的长期和迁延性，个人角色发生的转变，有的被迫离开原岗位在家休养，不善于主动收集与疾病相关的各种信息。这可能与现有获取知识途径单一有关。现阶段医务工作者由于人员和时间的原因，对患者进行深入系统的教育不现实；同时，虽然现有网络非常发达，但是由于本次调查患者多为农民，其文化程度一般较低、上网能力较差，无法获取网上的大量信息[13]。综合康复理念的介入，能为患者提供更加易懂、便捷的信息，让患者能够更加轻松地获取相关知识，以提高他们的信息管理能力。
护士要主动收集患者的信息，综合康复小组成员与患者需采取有效交流、营造宽松的就医环境，主动关心、同情患者，尽量满足患者的需求。为患者进行个性化的康复提供依据，患者心情的好坏直接影响患者的康复，轻松愉快的情绪能使患者感觉病情症状减轻，同时，能提升患者康复的进程。因此，树立情感化护理服务理念，对于提高乳腺癌患者护理质量十分重要，研究报道乳腺癌患者不同年龄、不同认知能力患者需求不同。利用出院后的延续护理有效解决患者的恐惧、孤独和身体意向问题[15-16]。杨柳等[17]报道，乳腺癌患者术后自我管理现状不容乐观，且受多种因素的影响，通过监控和管理自身癌痛的症状和征兆，能使患者自己保持和增进自身健康，减少癌症对自身、社会功能、情感和人际关系的影响。
社会家庭和自我管理多元协同乳腺癌术后至2年内，局部肢体功能锻炼和全身体能康复训练相结合，可以改善自身功能状况和肢体功能，乳腺癌患者趋于年轻化，患者从“社会人”到成为“病人”是患者的“虚弱线”，悲观抑郁以及化疗，可引起患者食欲不振、莫名发怒等，会降低治疗的依从性[18-19]，而综合康复理念结合辅助化疗，在缩小肿瘤、降低肿瘤临床分期、判断肿瘤对化疗敏感性等方面有重要的意义，能有效地提高患者的生活质量[20]。还可通过组织“癌友协会”，请自我照顾好、社会回归度高的患者讲解自身感受，现身说法，交流心得，产生情感共鸣。同时鼓励家属给予精神上的鼓励和支持，协助患者从不同的角度调试好自己，适应现阶段的角色转变，重塑自我价值观，摆脱失助感的困境，帮助其获得良好的社会回归做铺垫。改善自我效能管理水平，自我效能是个体对自己是否有能力实施某一行为的期望，是影响自我管理能力的核心因素，而改善受教育对象的行为旨在通过有效途径提高自我效能水平，患者表现出的对疾病不确定感和自我管理信心的不足现象，应帮助患者与医方建立从“主动-被动型”转为“共同参与型”的管理模式，对患者愿意参与治疗积极给予表扬和肯定，体会患者的经验分享，帮助患者提高自我效能[21-24]。
综上所述，通过对乳腺癌患者一系列围术期优化处理措施，缩短了术后住院时间，减少了住院费用，降低了并发症发生率，促进了肩关节功能的恢复，是效果确切的护理理念，值得在临床中普及推广。
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（收稿日期：2014-04-30 本文编辑：苏 畅）
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