右美托咪定对老年腹部手术患者术后镇静效果及认知功能的影响

来源:用户上传      作者: 周召文 姜景卫 鲁华荣 洪剑波

　　[摘要] 目的 探讨右美托咪定对老年腹部手术患者术后镇静效果及认知功能的影响。 方法 选择2013年1月～2014年1月在我科接受腹部手术患者共100例，分为观察组（泵注右美托咪定）和对照组（泵注生理盐水），每组各50例，比较两组患者用药前及用药后10 min、用药后30 min的Ramsay评分的变化，两组患者术前 1 d、术后1 d、术后3 d、术后7 d MMSE评分的变化，两组患者术前（T0）、术后5 min（T1）、拔管前15 min（T2）、拔管时30 min（T3）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）和血氧饱和度（SpO2）的变化情况。 结果 观察组患者用药后10 min、用药后30 min Ramsay评分分别高于对照组，差异有显著性（P<0.05）。对照组患者术后 1 d 、术后3 d的 MMSE评分分别低于观察组，差异有显著性（P<0.05）。两组患者T2、T3 时点的SBP 水平分别较T0明显升高，但对照组显著高于观察组，差异有显著性（P<0.05）。对照组患者的DBP水平较T0显著升高，且T2、T3时点对照组患者的DBP水平显著高于观察组，而观察组患者的DBP水平明显T0～T2变化不显著（P>0.05）。对照组患者T1～T3时点的HR分别高于观察组，差异有显著性（P<0.05）。 结论 右美托咪定应用于老年腹部手术患者术后镇静效果好，患者的认知功能术后恢复快，并维持血流动力学稳定。
　　[关键词] 老年腹部手术患者；右美托咪定；认知功能
　　[中图分类号] R97 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）02-0100-04
　　术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是手术麻醉后常见的中枢神经系统并发症，老年患者术后1周内的发病率达29.6%[1]。手术和麻醉等因素多诱发或加重患者，尤其是老龄患者术后认知功能障碍（POCD）的发生，导致康复延迟、并发症增多，甚至可增加死亡率。老年患者因自身组织器官贮备功能降低，机体代偿功能减弱，对手术和麻醉的耐受性较差，选择合适的药物对患者进行合理的镇痛可减轻患者痛苦、稳定老年患者的循环、呼吸系统，消除手术麻醉中的不良记忆[2]。腹部手术麻醉要求镇痛良好、腹腔松弛和防止内脏牵拉反应的发生。腹部牵拉反应可诱发迷走神经兴奋，引起冠状动脉收缩，心肌缺血、血压下降、恶心呕吐等，增加了患者的痛苦，影响了手术的正常进行[3]。右美托咪定是一种新型高选择性α2 肾上腺受体激动剂，比可乐定具有更高的选择性和特异性[4]。右美托咪定有“清醒镇静”的独特优势，且无呼吸抑制，易唤醒，但其在老年腹部手术患者中的镇静效果及对术后认知功能的影响报道不多。本研究旨在探讨右美托咪定对老年腹部手术患者术后镇静效果及认知功能的影响，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　选择2013年1月～2014年1月在我科接受腹部手术患者共100例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄60～83岁，平均（37.3±4.6）岁。入选患者的主要疾病包括阑尾切除术42例、腹股沟疝修补术17例、胃肠穿孔修补术11例、胆囊切除术30例，排除长期使用大剂量镇静药、老年痴呆、患有精神疾病无法配合及麻醉禁忌者，无心肺疾患者。将100例腹部手术患者分为观察组和对照组，每组各50例，两组患者的性别、平均年龄、体重指数及主要手术类型等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　1.2 方法
　　术前30 min皮下注射阿托品0.5 mg，入室后建立动静脉通路，行心电监测。应用乳酸钠林格氏液300～400 mL扩容后，观察组在全麻诱导给药前10 min开始微泵恒速泵注含4 mg/L右美托咪定负荷量0.5 μg/kg，10 min后改为（0.2～0.5）μg/（kg・h）维持，对照组注入生理盐水，用法和剂量同前；两组均以静注丙泊酚1 mg/kg、枸橼酸芬太尼2 μg/kg、维库溴安0.15 mg/kg行全麻诱导气管插管，全麻维持以丙泊酚（3～6）mg/（kg・h）泵注、吸入0.8%～1.5%七氟烷、间断静注枸橼酸芬太尼、维库溴安，手术结束前30 min停止右美托咪定泵注和七氟烷吸入，手术结束后送麻醉恢复室复苏。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　1.3.1 镇静效果 采用Ramsay评分评估患者术后的镇静效果[5]：1分：患者焦虑；2分：患者平静合作，具有定向力；3分：患者入睡，能听从指令；4分：嗜睡，大声呼喊反应敏捷；5分：患者嗜睡，大声呼喊反应迟钝；6分：为嗜睡，对刺激无反应。观察两组患者用药前、用药后10 min、用药后30 min Ramsay评分的变化情况。
　　1.3.2 认知功能 术前和术后1 d采用简易智力状态检查法（MMSE）评价两组患者的认知功能[6]。内容包括：（1）定向力：时间定向力（5分）和地点定向力（5分）。（2）记忆力：即刻记忆力（3分）和延迟记忆力（3分）。（3）语言能力：命名（2分）、复述（1分）和书写（1分）。（4）执行能力（5分）。（5）计算力（5分）。共30分。
　　1.3.3 生命体征的观察 观察两组患者术前（T0）、术后5 min（T1）、拔管前15 min（T2）、拔管时30 min（T3）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）和血氧饱和度（SpO2）的变化情况。
　　1.4 统计学分析
　　应用SPSS 120软件对相关数据进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；组间不同时间点重复测量采用单变量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者镇静效果比较
　　见表2。观察组与对照组患者用药前Ramsay评分比较，差异无显著性（P>0.05）。观察组患者用药后10 min、用药后30 min Ramsay评分分别较用药前明显升高，差异具有显著性（P<0.05）。而对照组用药后10 min、用药后30 min Ramsay评分分别较用药前升高，但用药后10 min与用药后30 min Ramsay评分比较差异不显著；且观察组患者用药后10 min、用药后30 min Ramsay评分分别高于对照组，差异有显著性（P<0.05）。 　　表2 两组患者Ramsay评分比较（x±s，分）
　　2.2 两组患者术后认知功能评分比较
　　见表3。术前1 d 两组患者的MMSE评分比较，差异无显著性（P>0.05）；对照组患者术后1 d、术后3 d的MMSE评分分别较术前明显降低（t=3.641、t=3.539，P<0.05），但观察组患者术后1 d、术后3 d、术后7 d的MMSE评分分别较术前无明显变化，且对照组患者术后1 d、术后3 d的 MMSE评分分别低于观察组，差异有显著性（P<0.05）。
　　表3 两组MMSE评分比较（x±s，分）
　　2.3 两组患者生命体征各项指标的变化情况比较
　　见表4。两组患者T0 时点的SBP、DBP、HR、SpO2组间比较，差异无显著性（P>0.05）。其中两组患者T2、T3 时点的SBP 水平分别较T0明显升高，但对照组显著高于观察组，差异有显著性（P<0.05）。对照组患者的DBP水平较T0显著升高，且T2、T3时点对照组患者的DBP水平显著高于观察组，而观察组患者的DBP水平明显T0～T2变化不显著（P>0.05）。对照组患者T1～T3时点的HR 分别高于观察组，差异有显著性（P<0.05）。
　　3 讨论
　　腹部手术作为应激反应，会对人体内环境的稳定产生影响，从而激发人体免疫级联反应，最终导致分泌大量的炎性介质，进而导致手术后患者认知功能障碍；同时也可以引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴活动增强，糖皮质激素释放增加，进一步使血中皮质醇升高，而高糖皮质激素血症与认知功能受损密切相关[7-9]。
　　右美托咪定（dexmedetomidine）是第2代相对选择性α-肾上腺素受体激动剂，是新型、高效、高选择性的α2受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、催眠的作用，多适用于重症监护治疗期间气管插管和使用呼吸机患者的镇静[10]。本研究发现，观察组在用药后Ramsay镇静评分明显升高，而对照组用药后10 min、用药后30 min其Ramsay评分变化不显著，说明右美托咪定可产生有效的镇静作用，应用Ramsay评分能有效地监测其镇静程度。
　　术后认知功能障碍（POCD）是老年患者在腹部麻醉手术后出现的一种中枢神经系统并发症，其临床表现为术后谵妄、认知能力减退、焦虑、记忆受损、语言理解能力和社会融合能力减退。POCD的发生机制目前尚不清楚，可能与中枢胆碱能系统功能降低、神经递质异常、应激等因素有关[11，12]。研究显示，右美托咪定在降低患者应激反应的同时，还能减少炎性因子的释放，提高脓毒血症大鼠的存活率，从而减轻老年患者术后认知功能障碍[13-15]。本研究观察组应用右美托咪定的术后认知功能恢复更早，观察组患者术后1 d、术后3 d、术后7 d的MMSE评分分别较术前无明显变化，且观察组患者术后 1 d、术后3 d的 MMSE评分分别高于对照组（P<0.05），考虑可能与右旋美托咪定独特的药理学特性如特异性激动 α2受体、减少镇痛、镇静药物的用量和抗胆碱能反应少以及潜在的神经保护作用等有关。薛晓英等[15]选取100例腹腔镜下胆囊切除术的老年患者为研究对象，分为对照组和观察组，结果显示观察组术后认知功能障碍发生率明显低于对照组（2% vs 14%，P<0.05），说明右美托咪定能够降低腹腔镜下胆囊切除术患者术后认知功能障碍的发生，并维持血流动力学稳定。Dex在血流动力学方面具有双相作用，初始出现血压升高，随后持续输注可引起持续的低血压。本研究中观察组患者的DBP水平明显T0～T2变化不显著（P>0.05）。对照组患者T1～T3时点的HR 分别高于观察组（P<0.05）。与叶壮[16]报道的观点是相符的，证实右美托咪定应用于妇科腔镜手术的麻醉辅助用药，且可在提供满意镇静效果的同时使血流动力学更加平稳，患者苏醒更快。
　　综上，我们认为，右美托咪定应用于老年腹部手术患者术后镇静效果好，患者的认知功能术后恢复快，并维持血流动力学稳定。
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　　（收稿日期：2014-08-07）
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