痔上黏膜切除术在直肠前突手术治疗中应用体会
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作者: 魏广艺
【摘要】 目的 评价痔上黏膜切除术治疗直肠前突的临床疗效。方法 80例直肠前突患者， 均行痔上黏膜切除手术治疗， 观察治疗效果。结果 治疗后随访5年， 所有患者排便困难、肛门坠胀症状消失， 术后肛门口平整无水肿， 排便后无肛门异物感， 无肛管缩小和肛门狭窄。结论 直肠前突采取痔上黏膜切除术， 疗效满意， 切实可行。
【关键词】 直肠前突术；痔上黏膜切除术；排便困难
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2003年10月～2009年10月在本院治疗的80例直肠前突患者作为研究对象， 其中Ⅰ、Ⅱ度65例， Ⅲ度15例， 年龄30～68岁， 平均年龄38.9岁。本组患者均为不伴有慢传输型便秘。
1. 2 方法 该组80例患者均施行痔上黏膜切除术， 术中常规扩肛， 防止切口瘢痕狭窄， 伴有混合痔均行外剥内扎术， 保证肛门平整， 提高患者术后舒适度。
1. 2. 1 单纯痔上黏膜环切术（PPH）（针对Ⅰ、Ⅱ度直肠前突使用本术式） 麻醉满意后， 取右侧卧位， 术区皮肤常规碘伏消毒， 铺无菌巾， 肛管碘伏消毒后， 肛门镜检查肛管内病变， 如直肠内套叠、环状痔、会阴体下降等情况， 肛门指检可触及直肠前突并且依据前突深度分度[1]。常规扩肛4指， 放入肛门镜并固定， 在齿线上3 cm处用7号丝线6点位进针行荷包缝合， 如果直肠内套叠、环状痔、会阴体下降等情况在严重部位进针， 在直肠前突位置荷包线在直肠前突突出最严重部位进针， 将33号PPH吻合器吻合头插入荷包内， 收紧荷包并打结， 拉紧牵引线收入吻合器仓内， 旋紧吻合器合器并击发， 保持1 min取出吻合器， 取出肛门镜观察吻合口有活动性出血可以1号丝线Z字缝合止血， 术毕取下肛门镜， 检查直肠前突消失， 所有伤口彻底止血后明胶油纱肛管填塞伤口[2]。敷贴包扎肛门。术后留置尿管至第2天， 观察出血情况， 术后隔1 d开始进行坐浴、熏洗， 换药， 术后第9天排便功能正常， 伤口无出血及水肿出院， 出院后继续换药至伤口完全愈合。该术式PPH消除直肠前突囊袋效果明显， 同时对伴有直肠内套叠、环状痔、会阴体下降患者有满意治疗效果。
1. 2. 2 双半环直肠下端黏膜切除术（STARR）（针对Ⅲ度直肠前突伴有会阴体下降使用本术式） 扩肛4指， 放入肛门镜， 在直肠前突中部直肠黏膜7号丝线行半环形荷包缝合， 放入吻合器行吻合切除直肠前突黏膜， 再于齿线上4 cm直肠后壁黏膜行半环形荷包缝合， 吻合器行吻合切除直肠后壁黏膜。本术式。采用STARR术比采用单纯痔上黏膜环切术（PPH）治疗直肠前突保留了直肠侧壁， 减少术后疼痛时间及性交疼痛症状， 降低损伤排便反射、直肠容量敏感性效果明显。
1. 2. 3 选择性痔上黏膜环切术（TST）（针对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度直肠前突伴有盆底其他疾病使用本术式） 扩肛后将开环器置入肛门开环器窗口对准12点位， 7号丝线缝合窗口内直肠前突最严重处黏膜荷包缝合， 荷包宽度根据前突程度来决定， 以切除后直肠前突完全消失为原则。6点位如果有直肠内套叠、环状痔、会阴体下降等疾病在病变严重部位使用双开环器荷包缝合， 放入33号PPH吻合器， 荷包线打结松紧度与前突严重程度成正比， 旋紧吻合器合器并击发， 保持1 min取出吻合器。本术式同样保留了直肠侧壁， 创伤更小。针对单纯直肠前突选用单开环器， 伴有并发盆底其他疾病使用双开环器， 采用TST术同样减少术后疼痛时间， 术后性交疼痛症状， 降低直肠容量敏感性。仅用1把吻合器完成手术操作， 节约手术成本。
2 结果
本组患者术后追踪随访5年， 所有患者排便困难、肛门处梗阻感、肛门及会阴部坠胀、疼痛、排便不尽感、手协助排便等症状完全消失， 如厕时间显著缩短。
3 讨论
直肠前突是成年女性常见的出口梗阻型便秘的常见原因之一。据统计其中出口梗阻型便秘女性便秘患者发病率为直肠黏膜内套叠（91.91%）、会阴下垂综合征（69.36%）和直肠前突（53.68%）。直肠前突排在第3位。其发生机制是由于胚胎期的直肠与阴道同源， 均由原穴肛分出， 直肠前壁由直肠阴道隔支撑， 主要是由盆内筋膜构成， 盆内筋膜与肛提肌的耻骨直肠肌部分的中线交叉纤维及会阴体相融合， 当分隔组织发育不全， 或在中年时盆底周身结缔组织开始退变导致局部组织结构松弛， 或产伤或排便习惯不良导致腹内压增高， 直肠前壁即可突入阴道， 形成直肠前突（是直肠前壁和阴道后壁的疝）[3-5]。均有排便困难或伴混合痔症状。国外有学者根据痔病的肛垫下移学说， 首先报道了吻合器痔上黏膜环切术这一治疗痔病的新技术， 该手术具有操作简便、创伤小、术后恢复快等优点， 是现代痔病治疗的重大突破。自2000年国内也在各地相继开展此手术， 近几年， 不少学者应用PPH术在直肠前突治疗研究方面取得很大进展， 通过对直肠前突患者进行肛肠动力学、盆底肌电图、排粪造影及肛肠转动功能等项检查研究发现：直肠前突是排便时直肠前壁由于压力作用突入阴道的病理状态[6， 7]。正常排便时， 盆底肌松弛， 肛管直肠角度变钝， 盆底呈漏斗状， 肛管成为最低点， 腹压升高粪便在排便压驱动下排出。由于骶尾的曲度， 在女性下行粪便的垂直分力成为排便压力， 而水平分力则作用于直肠前壁使之向前突出。在男性由于前方有前列腺， 直肠不能前突；女性则前方空虚， 水平分力向直肠前壁作用， 使其向前突出， 由于直肠阴道隔中有腹会阴筋膜通过， 提肛肌纤维在中线交织， 二者大大加强直肠阴道隔的强度， 从而抵抗水平分力， 在排便时直肠前壁不致过度前突而改变排便方向。分娩、发育不良、筋膜退变及长期腹压增高均可使盆底受损而松弛。尤其在分娩时， 可使肛提肌裂隙中的结缔组织撕裂， 使直肠阴道隔松弛， 排便时水平分力作用而逐渐向前突出。该病在成年女性中普遍存在， 严重影响正常生活。本组患者采用根据直肠前突分度及并发盆底疾病进行个性化手术治疗， 取得了满意的疗效。
直肠前突由于病因复杂、易复发， 一直是肛肠病治疗中的难题。手术治疗原则是以修补前突组织， 加强直肠前壁， 恢复直肠解剖及功能。从传统的术式到今天的微创手术都是遵循这一原则。吻合器痔上黏膜切除术治疗直肠前突和直肠黏膜内套叠引起的出口梗阻型便秘， 疗效确切。与传统术式相比， 吻合器痔上黏膜切除术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、疗效确切等优点， 对于诊治以痔病伴有排便困难为症状的成年生育女性患者特别注意不能单纯考虑治疗痔病， 因为痔病仅仅是出口梗阻性便秘的症状而非病因， 病因治疗是临床治疗的原则， 并且提倡个性化治疗， 在治疗直肠前突的同时治疗并发的痔病症状， 例如痔病行外剥内扎术， 保持肛门外形美观、完整， 同时术中扩肛对于防止术后瘢痕狭窄起到重要作用。对于特别严重的患者可以加用柱状或井字缝合治疗。直肠前突不仅是成年女性健康问题同时也是一个突出的社会问题， 痔上黏膜切除术的应用， 更符合肛肠外科的发展趋势， 值得临床推广。
参考文献
[1] 俞立民， 邹贤军， 郭萍. PPH在直肠前突及直肠前突合并混合痔治疗中的应用. 大肠肛门病外科杂志， 2003， 9（Z1）：30.
[2] 潘世友， 段胜， 曹长贵， 等. 直肠前突500例排粪造影分析. 中国肛肠病杂志， 1991， 19（1）：10.
[3] 陈举锋， 杨庆江， 林立. 痔上黏膜环切术治疗直肠前突34例报告. 现代医院， 2007， 7（9）：49.
[4] 黄乃健.中国肛肠病学.济南：山东科技出版社， 1996：998.
[5] 张东铭. 盆底与肛门病学. 贵阳： 贵州科技出版社， 2001：302-304.
[6] 刘宝华.便秘的诊断与治疗.北京：军事医学科学出版社， 2002：61.
[7] 俞全民， 孙爱群.手术治疗直肠前突18例临床体会.中国肛肠病杂志， 1998， 18（1）：38.
[收稿日期：2015-06-12]
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