锁定钢板固定加植骨治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析
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作者: 石燕会 谷效斌
【摘要】目的分析锁定钢板固定加植骨治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果。方法回顾分析72例EvanSI～v型老年股骨粗隆间骨折采用股骨近端锁定钢板固定加植骨治疗的临床效果。结果72例2例死亡，其余70例均愈合良好，无伤口感染、骨不愈不连、内外翻和深静脉血栓形成，Harris髋关节功能评分优良率达97.14%。结论老年股骨粗隆间骨折锁定钢板固定加植骨治疗是一种上佳选择。
【关键词】老年；股骨粗隆间骨折：锁定钢板固定；植骨
【中图分类号】R687.3
【文献标识码】A
【文章编号】1674-0742（2015）06（b）-0084-02
股骨粗隆间骨折80%见于老年人，未治疗或保守治疗的患者由于长期卧床，易伴发或加重内科疾病导致死亡率高达20%，因此目前国内外公认其治疗的关键是尽快行稳定的骨折手术、早期功能锻炼。三门峡市中心医院骨科2010年1月-2014年6月采用股骨近端锁定钢板固定加植骨治疗老年股骨粗隆间骨折72例，效果满意，现报道如下。
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资料与方法
1.1 一般资料
三门峡市中心医院骨科2010年1月-2014年6月收治股骨粗隆间骨折72例，男性27例，女性45例；年龄64～89岁，平均74.5岁；有配偶者47例。左侧47例，右侧25例；按Evans分类：I型2例，Ⅱ型17例，Ⅲ型23例，Ⅳ型25例，V型5例。患者均有不同程度骨质疏松，合并慢性肺部疾患者37例，慢性肾功能不全者11例，糖尿病者32例，高血压、冠心病、心功能不全者50例，脑梗后遗症16例，并存2种或以上内科疾病者57例。受伤时间1～7d，平均3.7d。
1.2 手术方法
大部分硬膜外麻醉，少数采用全身麻醉。平卧位，臀部挚高20°，Ⅱ～Ⅳ型小转子明显分离者采用健侧卧位，股骨大粗隆近端向远侧作长约12～15cm后外侧切口，暴露上段股骨外侧骨皮质，置人合适的锁定钢板贴紧，复位钳固定远端，轻度内旋外展持续牵引，用骨撬将小骨块复位，C臂监视下对位后，钻入1.5～2mm克氏针临时固定锁定钢板近端定位孔和钉孔，确保正轴位正确对位后，钻孔用锁钉固定，近端锁钉达股骨头软骨下0.5～1cm，最少4枚。用拉力螺钉固定大粗隆后外侧骨块，小粗隆尽量予以复位。骨缺损区取同侧髂骨松质骨给予填塞，确保局部骨接触。置引流按层缝合。
1.3 术后处理
加强监测，常规术后入重症室监护生命体征和重要脏器功能1周左右，病情平稳后转入普通病房。术后48h拔除引流，抗生素常规应用3～5d，低分子肝素钠皮下注射1周；术后第3天股四头肌主被动锻炼，2周后拆线，床上屈膝髋活动，8周后下床不负重行走，3～4个月最迟6个月骨折断端明显骨痂生成后下床行走。
2 结果
72例患者术后随访5～50个月，除2例因并发肺炎和心衰死亡外，其余70例术后多次复杏，骨折对位对线良好。骨折3～6个月愈合，平均时间3.5个月。70例均无伤口感染、骨不愈合、褥疮及深静脉血栓形成等并发症。采用Harris髋关节功能评分：优61例，良7例，中2例，优良率达97.14%。
3 讨论
3.1 手术切口和体位的选择一建议采用侧卧位后外侧切口
老年人均存在不同程度的骨质疏松，这也是老年人粗隆间骨折发病率高的根本原因。由于骨质量和骨强度下降，即使轻微的损伤亦可造成骨折，当高能量损伤时，大小粗隆易粉碎、压缩、移位，尤其是大粗隆后外侧。传统的Watson Jones人路，患者髋部的挚枕，无形中将骨折端的应力和向前成角的倾向增加；术中骨撬的用力下压，提高了坐骨神经受损的风险；由于术中常要助手将患髋外展持续牵引复位，使得内收肌和髂腰肌的牵引力增加导致小粗隆复位难度增加；大粗隆骨折常后外侧粉碎移位，该术式切口需大面积剥离，不符合微创原则。采用股部侧卧位后外侧切口有如下优点：①在股外侧肌和股二头肌之间进入，顺骨膜下剥离，符合微创原则；②内收肌和髂腰肌处于松弛状态，骨折断端容易复位，有时甚至可以白行复位。③可以兼顾股骨粗隆间骨折区的前后方，使骨折显露充分，上内固定更容易掌握方向，可以更好地将内后方结构在直视下予以良好复位和坚强重建。本组病例72例全部采用侧卧位后外侧人路，除2例因并发肺炎和心衰死亡外，其余70例术后多次复查，骨折对位对线良好。结果与报道一致。
3.2 内固定方式的选择一建议股骨近端锁定钢板
老年股骨粗隆间骨折多合并骨质疏松，骨与内固定之间的铆合力降低，是导致内固定失效及手术失败的主要原因之一。股骨近端的解剖结构和生物力学特点决定了内固定需具备抗内翻和防止近端骨折块旋转的功能。传统的两种固定系统即髓内系统（PFN）和髓外系统（DHS），PFN设计上限制副钉与加压钉之间滑动，部分载荷经防旋钉传递，可出现加压钉松动、退钉和防旋钉股骨头切割等并发症，而骨质疏松的老年股骨粗隆间骨折患者这种并发症更常见，有可能使骨折块分离，无法保证稳定的固定。DHS抗旋力不足，尤其对不稳定型的粗隆间骨折，股骨距没有了支撑，增加了钢板承受力，易引发股骨头切割或钢板的断裂等并发症。锁定钢板是以动力加压钢板和有限接触动力加压钢板为基础，结合临床点状接触和微创固定系统的临床优势研发的一种全新的接骨内固定系统，有较好的抗弯曲、抗扭转力及较好铆合作用，可以最大程度减少螺钉退钉。它与髓内钉、外固定架一样，不直接对骨膜血运加压，最大限度的减少骨折部分的血肿及对骨折的十扰，有利于骨折愈合。锁定钢板螺钉和钢板锁定为一体，有较强的抗切割和抗旋作用，松动发生率低，有利于早期功能锻炼。
3.3 小粗隆复位及植骨的重要性
股骨粗隆间骨折的治疗目的：使骨折得到稳定的固定，患者尽快进行功能锻炼，避免并发症。股骨近端一般承受了约为体重的2.5倍的压力，临床上对内固定要求具被较高的白身稳定性，尤其是复位后内侧的小粗隆是否完整，大粗隆外侧钉板和股骨颈进针点骨皮质是否完整，对于固定后的稳定性有着极其重要的作用。相比小粗隆离断的股骨粗隆间骨折，其股骨距压应力断开，造成过多的压应力作用在钉板结合处，使得螺钉松动、髋内翻畸形加重，甚至钉板断裂。所以目前针对移位的小粗隆骨折块都建议给予复位固定。临床实践得出，股骨小粗隆移位的骨块如果充分暴露获得很好的复位，必须行大面积软组织剥离，导致术中损伤增加，手术时间延长，而大多数老年患者合并有多系统疾病难以耐受，故常常只能靠手指触摸复位，手法不熟练易导致骨折固定不牢固，甚至手术失败。随着交通现代化的发展，高能量损伤股骨粗隆间骨折所致骨不连趋势增加，延迟愈合或骨不连发病率高达5%～10%，因此Blick和Covender等均建议对于有骨不连倾向的高能量损伤及骨质疏松进行早期预防性植入骨或替代材料，以减少骨愈合时间，防止二次手术。白体骨组织结构相同，相容性极佳，骨诱导作用极强。临床上取白体新鲜髂骨松质骨植于股骨小粗隆和大粗隆缺损处，预防性植骨加强骨愈合，迅速重建内侧支持结构，确保了内侧压力支持结构骨的完整性和稳定性，从而避免了骨不连骨不愈，延迟愈合及髋内翻、断钉断板等并发症，起到了明显效果。
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