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经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门静脉高压患者的临床效果观察

  【摘要】 目的:探讨经颈静脉肝内门体分流术(Tips)治疗肝硬化门静脉高压患者的临床效果。
  方法:选择本院消化内科收治的18例行经颈静脉肝内门体分流术治疗的肝硬化门静脉高压患者为研究对象,根据其临床资料进行回顾性分析和总结,观察患者的治疗效果及术后门脉系统血流动力学的变化情况。结果:Tips手术成功率为94.4%,术后患者静脉曲张减轻或消失,腹水减少或消退,全部止血成功。术后显效12例,好转6例,治疗总有效率为100%;术后1年患者分流道狭窄闭塞发生率为16.7%,再出血率为11.1%,肝性脑病发生率为22.2%。治疗后患者门静脉内径、脾静脉内径、门脉血流速度、门脉主干压均较治疗前有显著改善,比较差异有统计学意义(P<0.05);治疗后患者肝功能情况与治疗前相比,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门静脉高压患者的临床效果显著,能够有效降低门脉压,安全性高,能显著改善患者的生存质量,同时明显减轻患者经济负担,具有较高应用价值,值得推广。
  【关键词】 颈静脉肝内门体分流术; 肝硬化; 门静脉高压; 临床疗效
  Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt for Treatment of Patients with Cirrhotic Portal Hypertension/FENG Xiao-chang.//Medical Innovation of China,2016,13(04):119-121
  【Abstract】 Objective: To investigate clinical efficacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) for treatment of patients with cirrhotic portal hypertension. Method: Eighteen patients with cirrhotic portal hypertension admitted by the Gastroenterology Department of the Hospital undergoing TIPS were selected as research candidates, retrospective analysis and summary were conducted according to the clinical data, and treatment efficacy and postoperative change in the hemodynamics of patients’ portal system were observed. Result: Surgical success rate of TIPS was 94.4%, the varicose veins of patients after surgeries decreased or disappeared, ascites reduced or faded away, and hemostasis was all successful. 12 patients were excellent,
  6 patients were improved after surgeries, and the total effective rate was 100%. The incidence of shunt stenosis and occlusion in one year after treatment was 16.7%, re-hemorrhage rate was 11.1%, and the incidence of hepatic encephalopathy rate was 22.2%. The portal vein diameter, the internal diameter of splenic vein and the portal blood flow velocity and the portal vein pressure of trunk of patients were improved significantly when compared to those indexes before treatment, and the differences were significant (P<0.05). There was not significant difference in liver function after treatment when compared to that before treatment (P>0.05). Conclusion: TIPS generates significant efficacy for treatment of patients with cirrhotic portal hypertension, it is capable of reducing portal pressure with high safety effectively, and it can significantly improve the life quality and relieve financial burden, having high application value and being worthy of promotion.
  【Key words】 Transjugular intrahepatic portosystemic shunt; Liver cirrhosis; Portal hypertension; Clinical efficacy   First-author’s address: Maoming People’s Hospital, Maoming 525000, China
  doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.034
  在肝硬化的发展过程中,门静脉高压症作为其中一个重要的生理病理环节,是肝硬化失代偿期重要临床表现之一[1-2]。经颈静脉肝内门体分流术(Tips)是一项可靠的治疗门脉高压的微创放射介入手术,通过在患者肝静脉与门静脉间的肝实质内建立分流道,从而降低门静脉压力,该种手术方式是降低肝硬化患者门静脉压力的重要措施。因经颈静脉肝内门体分流术具有创伤小、临床疗效好,能够治疗和预防门静脉高压所引起的上消化道出血、大量腹水以及显著降低门静脉压力等优点,而受到临床研究者的广泛关注[3-4]。为此,本院以18例肝硬化门静脉高压患者为研究对象,探讨经颈静脉肝内门体分流术在其中的应用效果,现将结果报告如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料 选取2014年1月-2015年6月本院收治的18例行经颈静脉肝内门体分流术治疗的肝硬化门静脉高压患者为研究对象,根据其临床资料进行回顾性分析和总结。患者年龄26~68岁,平均(45.6±4.2)岁,其中男11例,女7例;乙型肝炎肝硬化7例,酒精性肝炎肝硬化5例,病毒性肝炎合并酒精性肝硬化4例,丙型肝炎肝硬化2例;肝功能Child-pugh评分为A级者4例,B级者5例,C级者9例。病例选取标准:患者有因反复出血、大量腹水而多次住院的病史;其临床症状主要表现为呕血、黑便、大量腹水、食欲差、乏力等;经CT或彩色多普勒超声诊断为肝硬化失代偿期;经胃镜检查提示重度食管或胃底静脉曲张[5-6]。
  1.2 治疗方法 所有患者均进行常规检查,包括肝功能、甲胎蛋白、血氨、凝血酶原时间等。此外还需要进行胃镜、肝门静脉造影、MRI肝门静脉系统成像等检查。手术前尽量将腹水减少,同时纠正高胆红素血症、凝血机制障碍以及营养不良等情况,对患有高血压、糖尿病、呼吸道感染等合并症的患者给予积极有效的治疗措施。手术中先在其右颈内建立静脉通道,经颈静脉穿刺门静脉,在穿刺成功后行脾-门静脉造影,测量门静脉压力,观察食管胃底静脉曲张的情况并进行栓塞;球囊扩张穿刺通道后将支架置入,再次造影测压,将门静脉压力控制在12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。手术后严密观察患者的生命体征及腹部情况,对穿刺处进行加压包扎,术后嘱咐患者卧床休息24 h,术前、术后给予抗生素治疗3 d左右抑制肠道细菌,以预防肝性脑病。同时给予护肝治疗,必要时予抗凝治疗预防血栓发生[7-8]。
  1.3 判定标准 显效:经行经颈静脉肝内门体分流术治疗的患者临床症状及体征基本消失,术后没有肝衰竭、黄疸等并发症发生,1个月内无复发;好转:经行经颈静脉肝内门体分流术治疗后1~2 d患者出血情况得到控制,其临床症及体征显著改善,术后没有肝衰竭、黄疸等并发症发生;无效:患者经过治疗后其临床症状及体征无明显改善甚至加重[9]。总有效率=显效率+好转率。
  分流道狭窄率诊断标准:使用多普勒超声对分流道通畅与否进行评价,若分流道内流速>200 cm/s,或<50 cm/s,则怀疑分流道开放不全,可进行门脉造影,若进一步检查发现无血流通过,或内径狭窄≥50%,门脉压>12 mm Hg,则为分流道狭窄[10]。术后对其进行1年的随访,观察患者并发症的发生情况、治疗前后血流动力学的变化情况、肝功能的变化情况,将其详细记录并进行统计分析[11]。
  1.4 统计学处理 使用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计学分析,计量资料使用(x±s)表示,比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  18例患者经过治疗后,其手术成功率为94.4%(17/18),有1例患者因血管变异而导致穿刺失败。术后患者静脉曲张减轻或消失,腹水减少或消退,全部止血成功。术后显效12例,好转6例,治疗总有效率为100%。18例患者术后发生分流道狭窄闭塞者3例(16.7%)。对其进行1年的随访,在随访期间再次发生消化道出血者2例(11.1%),肝性脑病4例(22.2%)。治疗前后患者血流动力学变化比较见表1,肝功能变化比较见表2。
  表1 治疗前后患者血流动力学变化比较(x±s)
  时间 门静脉内径(cm) 脾静脉内径(cm) 门脉血流速度(cm/s) 门脉主干压(cm H2O)
  治疗前 1.51±0.09 1.26±0.05 11.35±2.36 45.36±2.35
  治疗后 0.78±0.08 0.75±0.07 42.35±2.36 23.15±2.35
  t值 25.720 25.153 39.407 28.353
  P值 0.000 0.000 0.000 0.000
  表2 治疗前后患者肝功能变化比较(x±s)
  时间 ALT
  (U/L) AST
  (U/L) ALB
  (g/L) TBIL
  (μmol/L)
  治疗前 41.25±5.26 47.69±6.05 32.15±4.15 25.36±5.78
  治疗后 42.25±4.58 46.25±7.25 33.25±5.12 26.35±4.36
  t值 0.608 0.647 0.708 0.580
  P值 0.547 0.522 0.484 0.566
  3 讨论
  肝硬化是临床常见的一种慢性进行性肝病,是一种或多种病原长期或反复作用形成的弥漫性肝损害[12-13],病因主要有病毒性、酒精性、免疫性、胆源性等多种,当患者发生肝硬化之后,疾病可呈不可逆转性进展[14-15]。肝硬化门静脉高压症是临床常见的一种肝硬化并发症,可导致食管胃底静脉曲张并破裂大出血,若不及时治疗,将会危及患者的生命[16-17]。传统的手术治疗方式虽然有一定的治疗效果,但有时并不理想,容易引起多种并发症的发生,因此,寻找一种安全可靠的治疗方式一直是临床研究者的关注热点[18]。   临床研究表明,肝硬化不断发展,会导致患者出现门静脉高压,从而引起胃肠道静脉曲张、脾功能亢进、浮肿、腹水等临床症状,门脉系统及全身血流动力学也会发生改变,如局部常表现为门脉压力增高、门脉及脾静脉内径增大、门脉血流速度变慢等[19]。本次研究以18例肝硬化门静脉高压患者为研究对象,进行经颈静脉肝内门体分流术治疗,结果显示Tips手术成功率为94.4%,术后患者静脉曲张减轻或消失,腹水减少或消退,全部止血成功。术后显效12例,好转6例,治疗总有效率为100%;术后1年患者分流道狭窄闭塞发生率为16.7%,再出血率为11.1%,肝性脑病发生率为22.2%。治疗后患者门静脉内径、脾静脉内径、门脉血流速度、门脉主干压均较治疗前有显著改善,比较差异有统计学意义(P<0.05)。这说明经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门静脉高压的临床效果显著,能显著改善肝硬化门脉高压症,改善血流对门脉主干的压力,减小门静脉主干及脾静脉的内径。此外本次研究还发现,治疗后患者肝功能情况与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05),表明该种手术治疗后其门静脉血流灌注虽然减少,但肝动脉血供代偿性增加,使肝脏总血流灌注不受较大的影响,因此对患者肝功能的影响不大,其治疗安全性高。殷芳等[8]通过研究也表明,采用经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门静脉高压的效果显著,其治疗安全性高,可有效缓解门静脉高压症,对患者肝功能影响小,显著提升患者的生活质量,本次研究与其结论基本一致。经颈静脉肝内门体分流术作为一种新型技术,近年来主要用于非外科手段治疗肝硬化门静脉高压症,其原理主要是通过介入放射学的方法,在门静脉和肝静脉之间建立一条限制性分流通道,从而达到降低门静脉高压的目的。该种治疗方式经研究表明具有安全性高、创伤小,门脉压降低显著的优势,可显著提高患者的生活质量。
  综上所述,经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门静脉高压患者的临床效果显著,能够有效降低门脉压,安全性高,能显著改善患者的生存质量,同时明显减轻患者经济负担,具有较高应用价值,值得推广。
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  (收稿日期:2015-06-26) (本文编辑:王宇)

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