保留肋骨骨膜内固定术治疗多发肋骨骨折对患者肺部并发症的影响
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作者: 许江宾
【摘要】 目的：探讨保留肋骨骨膜内固定术治疗多发肋骨骨折对患者术后肺部并发症的影响。方法：选择2008年2月-2014年12月在笔者所在医院胸外科住院治疗的多发性肋骨骨折患者100例。根据手术方式将患者分为肋骨骨折内固定术组（内固定组）50例，保守治疗组（保守组）
50例。内固定组采用保留肋骨骨膜内固定术治疗，保守组采用传统的外固定保守治疗。比较两组患者术后肺不张和肺部感染的发生情况。结果：保守治疗组肺不张发生率为40.0%（20/50），肺部感染发生率为30.0%（15/50）；平均住院时间为（17.3±2.0）d。内固定组肺不张发生率为16.0%（8/50），肺部感染发生率为4.0%（2/50）；平均住院时间为（12.4±1.8）d。内固定组肺部张、肺部感染发生率及住院时间明显低于保守组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：对于病情严重的肋骨骨折患者，保留肋骨骨膜内固定术是一个有效且安全的方法，其具有手术操作简单、方便，手术时间短，创伤小，能较快地清除胸壁肌层和积血，能较好地恢复骨性胸廓完整性，降低感染风险，利于术后康复，缩短住院时间。
【关键词】 保留肋骨骨膜内固定术； 多发肋骨骨折； 肺不张； 肺部感染
中图分类号 R683.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）12-0134-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.12.073
肋骨骨折是最常见的胸部创伤之一，其占胸部闭合性损伤的2/3。近年来，随着我国交通事业的发展，交通伤明显增多。肋骨骨折患者也逐年增多。由于解剖位置和肋骨形态的影响，肋骨骨折多发生在第4～9肋[1]。≥2根相邻肋骨骨折称多发性肋骨骨折，局部胸壁由于无完整肋骨支撑而软化，影响呼吸，产生异常的呼吸运动，称连枷胸，这是肋骨骨折最易发生的严重并发症，可因呼吸、循环障碍而威胁患者生命[2]。本研究对50例患者采用保守治疗，50例采用保留肋骨骨膜内固定术治疗，比较两种疗法治疗后的肺部并发症发生情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年2月-2014年12月在笔者所在医院胸外科住院治疗的多发性肋骨骨折患者100例。根据手术方式将患者分为肋骨骨折内固定术组（内固定组）50例，保守治疗组（保守组）50例。内固定组男35例，女15例；年龄20～67岁，平均（49.3±5.1）岁；交通伤30例，高处坠落伤14例，钝器击伤3例，重物砸伤3例；单侧肋骨骨折32例，双侧肋骨骨折10例，多根多段肋骨骨折8例；骨折端均有不用程度错位；合并肺挫伤41例，有明显胸廓塌陷畸形4例，合并左主支气管伤1例，合并血气胸34例，胸壁软化连枷胸7例。保守组男34例，女16例；年龄21～68岁，平均（50.1±6.0）岁；交通伤28例，高处坠落伤13例，钝器击伤4例，重物砸伤5例；单侧肋骨骨折30例，双侧肋骨骨折11例，多根多段肋骨骨折9例；骨折端均有不用程度错位；合并肺挫伤37例，有明显胸廓塌陷畸形7例，合并左主支气管伤5例，合并血气胸31例，胸壁软化连枷胸9例。两组性别、年龄、受伤原因、骨折部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
保守组采用保守的治疗方法，患者入院后即接受吸氧、胸带外固定、预防性抗生素等治疗。必要时使用止血药，血气胸明显者放置胸腔闭式引流管，连枷胸患者中，5例用胸壁加压包扎，2例用钳重力牵引，均接受无创呼吸机正压通气治疗。内固定组患者在入院后评估其病情，进行积极术前准备，病情严重者先进行纠正休克和改善肺功能治疗。术前进行常规胸片和胸部CT检查。术前根据手术部位摆放好患者体位，确定切口，明确需复位固定的肋骨和固定方式，选用单腔气管插管复合麻醉，成功后患者取侧卧位，以邻近肋骨骨折胸壁软化区中心部位作为切口，术中使用电刀切开胸壁，尽可能清除肌肉层瘀血，完全显露肋骨骨折断端。复位固定时保留肋骨骨膜完整以确保肋骨血运供给，以免影响骨折断端的愈合。术中根据情况行肋间切开进胸探查以充分清除胸腔积血和血凝块。术毕留置胸腔闭合引流管。合并肺裂伤患者进行修补术，支气管裂伤者用气管缝合线修补。术后观察病变肋骨复位满意后，关闭切口。
1.3 观察指标
比较两组的临床疗效及伤后肺部并发症发生情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
保守组患者在术后第5天左右下床活动；因疼痛导致咳嗽功能受限，于伤后3 d行胸部拍片，发现20例有肺不张，给予雾化吸入和辅助排痰，其中15例于伤后第6天时咳痰伴有发热症状，胸部拍片检查提示肺部感染（有1例呼吸衰竭进入ICU室接受气管插管），接受呼吸机辅助通气、纤维支气管镜肺灌洗吸痰治疗3 d后好转。余下5例在伤后第7天复查胸片时好转。所有患者同时进行抗感染治疗后痊愈出院。住院时间为13～23 d，平均（17.3±2.0）d。保守组肺不张发生率为40.0%（20/50），肺部感染发生率为30.0%（15/50）。内固定组患者在术后第2～3天下床活动，术后咳嗽所致的胸痛减轻，咳痰效果佳，复查胸部X线片提示肺不张8例，给予雾化吸入辅助咳嗽、排痰治疗4 d后再复查胸X线片6例好转，2例有黄色粘痰且有发热症状，经细菌培养明确为肺部感染，加强抗感染治疗和纤维支气管镜灌洗吸痰后检查胸X线片均提示痊愈。住院时间为9～15 d，平均（12.4±1.8）d。内固定组肺不张发生率为16.0%（8/50），肺部感染发生率为4.0%（2/50）。内固定组肺不张、肺部感染发生率及住院时间明显低于保守组，比较差异均有统计学意义（字2=7.143、11.977，P=0.00；t=12.877，P=0.00）。 3 讨论
肋骨骨折是胸外科常见的一种创伤，由于交通事业的发展，交通事故逐年增加。由于交通伤引起肋骨骨折的患者数量也逐年增多。尤其是连枷胸发生率的增加引起临床胸外科医生的关注。连枷胸以异常呼吸、低氧血症为主要病理表现。连枷胸引起的胸壁软化和异常呼吸运动可使纵膈摆动，这是导致呼吸、循环紊乱的一个重要因素，严重者可出现呼吸窘迫综合征[3]。患者吸气时会使胸壁凹陷，患侧肺不张；呼气时胸壁外凸，致使胸腔压力不能正常增加，呼气量减少；同时降低了通气量，这些因素均为连枷胸患者出现呼吸功能降低及呼吸衰竭的诱因[4]。肋骨骨折所致的胸痛、血气胸等均可导致胸廓运动异常；肺挫伤则增加了肺不张和肺部感染的风险[5]。
连枷胸的治疗，主要是目的是恢复胸廓稳定性和有效支撑以预防伤后并发症的发生，尤其是避免呼吸窘迫综合征的发生；对有胸壁软化合并肺挫伤的严重创伤患者，胸廓完整性是疾病转归的关键性因素[6]。以往对肋骨骨折多采用保守治疗，但近年来许多研究者认为内固定术治疗肋骨骨折，尤其是连枷胸有较好的效果[7]。徐靖等[8]对多发性肋骨骨折患者采用手术内固定浮动胸壁，能较好地恢复胸廓完整性，使肋骨连续，潮气量明显增加，呼吸频率减少，并发症发生率也明显减少，从而利于患者的康复。传统保守治疗主要采用宽胶带布固定、棉垫加压包扎等措施，虽有一定疗效，但均很大程度限制了患者的呼吸运动，且骨折端很难恢复至解剖位置，致使疼痛不能缓解，需要长时间的卧床制动，因此增加了并发症的发生风险。尤其是病情重的患者，若有呼吸窘迫综合征则易进展为呼吸功能衰竭而死亡[9]。由此可见，传统的外固定保守治疗仅可用于病情较轻的患者及作为临时措施使用。近年来随着切开内固定术的推广应用，内固定材料更新换代，尤其近几年出现的新的固定材料使操作更简便，固定效果更完美，因而大大减少了创伤，缩短了手术时间，使得内固定术治疗得到广泛应用，为广大肋骨骨折尤其是连枷胸患者提供了更有效、安全的方法[10]。本研究结果显示，内固定组肺不张、肺部感染发生率明显低于保疗组，住院时间也明显缩短，这一结果证实了内固定术治疗肋骨骨折的有效性和安全性。然而通过对肋骨骨折患者使用内固定术治疗后，笔者体会到，并非所有此类患者使用内固定术均能获得最大收益，那些少于2根肋骨骨折的患者，若胸廓稳定性佳、疼痛轻、对呼吸运动影响小、可自主咳嗽排痰、肺功能良好，由于肺部并发症的诱发因素较少，故采用传统的保守治疗即可较快的康复，且可减少手术创伤所致的疼痛和减少治疗费用。
综上所述，对于病情严重的肋骨骨折患者，保留肋骨骨膜内固定术是一个有效且安全的方法，其具有手术操作简单、方便，手术时间短，创伤小，能较快地清除胸壁肌层和积血，能较好的恢复骨性胸廓完整性，降低感染风险，利于术后康复，缩短住院时间。
参考文献
[1]继平，倪达，程佑爽，等.急诊手术内固定对创伤性连枷胸患者血流动力学的影响[J].上海交通大学学报，2010，12（30）：1486-1489.
[2]苏泓洁，都定元，赵兴吉，等.连枷胸的诊治进展[J].创伤外科杂志，2012，10（4）：368-370.
[3]杨仁荣，曹金林，郑海燕，等.损伤控制外科新理念在肺创伤急救中的临床应用[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（1）：98-100.
[4]李强，乔庆，李晓斌，等.多发性肋骨骨折多种治疗方法的临床分析[J].江苏医药，2010，17（6）：22-23.
[5]王辉，崔会专，朱伯锁，等.多发肋骨骨折手术治疗75例临床分析[J].中国医药导报，2012，91（36）：62-61.
[6]解明德，于善海，孙力彬，等.肋骨环抱器内固定治疗多发肋骨骨折疗效观察[J].山东医药，2013，30（16）：52-53.
[7]费军，余洪俊，黄显凯.连枷胸手术内固定的选择和意义[J].创伤外科杂志，2013，14（4）：310-311.
[8]徐靖，许国安，方向明，等.微创肋骨内固定术治疗多发肋骨骨折[J].中国微创外科杂志，2012，33（1）：12-13.
[9]李向东，周灵飞，鲜渝斌.连枷胸的手术与保守治疗的回顾性分析[J].重庆医学，2011，12（23）：2330-2332.
[10]任明明，孔繁义，杨博，等.胸腔镜手术内固定与传统剖胸内固定治疗多发肋骨骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志，2014，72（6）：50-51.
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