体感诱发电位、运动诱发电位和脑电图联合监测在颅内前循环动脉瘤手术中的应用

来源:用户上传      作者: 李家亮　李岩　刘文祥　黄琦　苗鹏飞　李想　牛仁山　刘寅

　　[摘要] 目的 探讨术中联合监测体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）和脑电图（EEG）在颅内前循环动脉瘤手术中的应用价值。 方法 对2012年7月～2015年6月河南省商丘市第一人民医院神经外科收治的130例颅内前循环动脉瘤患者施行开颅夹闭术，术中联合监测SEP、MEP和EEG，并根据监测情况进行相应处理，观察手术前后患者神经功能改变情况。 结果 130例颅内前循环动脉瘤夹闭术中MEP 20例、SEP 15例、EEG 5例出现异常。术后出现新的神经功能障碍的10例患者中，MEP均表现为异常，SEP 7例异常，EEG 2例异常。 结论 在颅内前循环动脉瘤夹闭术中神经电生理监测结果与术后神经功能改变具有很好的一致性。对于运动系统缺血性损伤的敏感性，MEP监测优于SEP监测，EEG监测最低。SEP、MEP、EEG联合监测下手术可有效降低术后神经功能障碍的发生率，增加手术的安全性，提高患者生存质量。
　　[关键词] 颅内前循环动脉瘤；显微外科手术；诱发电位；脑电图
　　[中图分类号] R338.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）04（b）-0080-04
　　[Abstract] Objective To investigate the application value of combined monitoring of somatosensory evoked potentials （SEP）， motor evoked potentials （MEP）， and electroencephalogram （EEG） during intracranial anterior circulation aneurysms surgery. Methods One hundred and thirty cases of patients with intracranial anterior circulation aneurysms admitted to the First People's Hospital of Shangqiu City from July 2012 to June 2015 were performed craniotomy clipping with monitoring of SEP， MEP and EEG， and the appropriate treatment was done based on monitoring situation. Neurological changes were observed before and after surgery. Results In 130 cases with intracranial anterior circulation aneurysm clipping， 20 cases of MEP， 15 cases of SEP and 5 cases of EEG showed abnormal. 10 patients developed advanced nerve dysfunction after surgery and all of them showed MEP abnormal， with 7 cases of SEP abnormal and 2 cases of EEG abnormal. Conclusion The neural electrophysiological monitoring results and postoperative nerve function change has good consistency in the patients with intracranial anterior circulation aneurysms clipping. The MEP is more sensitive than SEP in monitoring the motor ischemic impairments， while EEG is the most insensitive. The combined monitoring of SEP， MEP and EEG may be helpful to reduce the ratio of postoperative neurological deficits， to increase surgical safety， and to improve the quality of life.
　　[Key words] Intracranial anterior circulation aneurysms； Microsurgery； Evoked potential； Electroencephalogram
　　颅内动脉瘤是一种死残率很高的疾病，开颅动脉瘤夹闭术是治疗颅内动脉瘤的首选方法，但仍会出现较多的术后并发症，如在夹闭颅内动脉瘤的过程中，夹闭了正常脑血管，对脑组织的过度牵拉或临时阻断夹阻断血流时间过长等因素均可以造成脑组织缺血，导致术后偏瘫等严重并发症[1]。本研究对河南省商丘市第一人民医院（以下简称“我院”）130例颅内前循环动脉瘤患者在体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）和脑电图（EEG）联合监测下行开颅动脉瘤夹闭术，取得了满意的效果，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2012年7月～2015年6月我院神经外科诊断为颅内前循环动脉瘤患者130例，其中男53例，女77例，年龄20～75岁，平均（57.0±4.6）岁；前交通动脉瘤56例，后交通动脉瘤42例，大脑中动脉瘤30例，大脑前动脉瘤2例，共计151个动脉瘤；动脉瘤直径<5 mm的有17例，5～<15 mm的有98例，15～<25 mm的有15例；依据Hunt-Hess分级统计：0级30例，Ⅰ级35例，Ⅱ级56例，Ⅲ级9例。 　　1.2 影像学检查
　　所有患者术前均行头颅CT、CT血管造影术（CTA）检查，20例患者行全脑数字减影血管造影（DSA）检查。
　　1.3 监测设备及技术
　　1.3.1 监测设备 美国生产Natus Xltek 32通道神经电生理监测系统。
　　1.3.2 体感诱发电位的监测 记录及刺激电极均采用皮下针电极，监测上肢体感诱发电位时，按国际脑电图学会制订的（10-20）系统，记录电极放在C3'、C4'，参考电极放在Fz。波幅下降>50%或潜伏期延长>10%为报警标准。
　　1.3.3 运动诱发电位的监测 记录电极采用皮下针电极，刺激电极放在C1、C2，互为参考，记录肌肉为双侧鱼际肌、胫前肌、腓肠肌及拇展肌。采用四联刺激肌肉收缩试验（TOF）监测神经肌肉反应活动。采用全或无以及增加刺激量超过初始刺激阈值100 V为报警标准。
　　1.3.4 脑电图的监测 采用皮下针电极，记录电极为F3、F4、C3'、C4'、T3、T4、P3、P4。
　　1.4 方法
　　所有患者均在体感诱发电位、运动诱发电位和脑电图的联合监测、全麻状态下行开颅动脉瘤夹闭术。于一侧额颞部发际内弧形头皮切口，内侧至中线，下端止于耳屏前1 cm颧弓水平，全层切开头皮，剥离骨膜及颞肌，全层皮瓣成形后翻向面部，游离骨瓣，取下保留。尽可能咬除蝶骨嵴外侧份及部分颞鳞骨质，使骨窗下缘尽量靠近中颅窝底，放射状剪开硬脑膜后悬吊于四周。显微镜下切开额侧蛛网膜解剖外侧裂池，放出脑脊液以降低颅内压，轻轻牵开额叶和颞叶，根据颅内动脉瘤不同的生长部位，沿颈内动脉再进一步解剖相应的脑池。找到动脉瘤后，仔细分离出动脉瘤颈，明确动脉瘤颈与周围血管的关系后，选择合适的动脉瘤夹夹闭瘤颈，彻底止血后常规关颅。一旦发现监测指标的异常变化，立即提醒术者，及时采取措施：如撤除动脉临时阻断夹、调整动脉瘤夹的位置及减轻脑组织的牵拉等，尽可能使异常指标恢复正常。
　　1.5 术后神经功能评估
　　所有患者在术后第1天行头颅CT复查，并评价患者术前、术后神经功能变化，是否出现新的神经功能障碍。依据1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的“临床神经功能缺损评分标准”[2]，主要观察患者的意识情况、水平凝视功能、有无面瘫、语言、上下肢肌力及步行能力等项目，把各项检查的得分累计，最低分0分，最高分45分，分值越高，神经功能障碍越重：0～<15分为轻型，15～<30分为中型，30～45分为重型。
　　2 结果
　　130例患者中，术前和术后神经功能无明显改变120例（92.3%），术后出现新的神经功能障碍10例（7.7%），其中轻型5例、中型4例、重型1例。
　　20例术中出现监测指标的改变。20例均有MEP的改变，其中10例至手术结束时完全恢复至术前水平，术后无神经功能障碍，另外10例至手术结束时未恢复至术前水平，术后发生不同程度的神经功能障碍；15例出现SEP改变，其中8例至手术结束时完全恢复，术后无新的神经功能障碍，另外7例至手术结束时未恢复，术后出现新的神经功能障碍；监测中7例同时出现SEP和MEP变化，其中有2例同时出现SEP、MEP和EEG改变，术后均有不同程度的神经功能障碍；5例出现EEG改变，3例至手术结束时完全恢复，术后无神经功能障碍，2例未恢复，术后出现不同程度的神经功能障碍。提示MEP监测敏感性最高，SEP敏感性次之，EEG敏感性最低。
　　3 讨论
　　神经电生理指标的监测，主要用于颅底、脑干等部位的手术中[3-4]，在颅内动脉瘤手术中的应用报道较少，尤其是神经电生理指标的联合监测报道更少。在颅内动脉瘤手术过程中由于对载瘤动脉的临时阻断、重要血管的误夹、对脑组织过度牵拉、血管痉挛或小穿支血管损伤等术中事件引起的脑组织缺血损害，是导致术后死残的重要原因[5]。因此，为降低颅内动脉瘤夹闭术的致残率及死亡率，术中采用神经电生理监测是非常必要的。
　　SEP、MEP和EEG联合监测是预测患者术后是否出现新的神经功能障碍的重要手段。有文献报道，通过SEP的变化可以检测到局部脑血流量减少，是评估有无脑组织缺血的重要检查方法[5]。有研究发现，N20波幅的变化与顶叶的SEP的改变具有很好的一致性[6]，N20最高值较其绝对值下降50%以上表明局部脑血流量已经下降到12～16 mL/（100 g・min），这时通过SEP的变化就可以判断脑组织即将发生缺血性改变[7]。SEP的改变往往发生在脑组织不可逆性改变之前，为医生采取撤除临时阻断夹、调整动脉瘤夹的位置及减轻脑组织牵拉等干预措施提供了依据[8]。有报道提示在大脑中动脉动脉瘤开颅夹闭术中实施SEP监测，波幅降低或波形消失的患者术后发生了脑梗死[9]。在开颅动脉瘤夹闭过程中，临时阻断载瘤动脉时，因为深穿支血管的供血减少而导致相应部位的大脑皮质下区域的缺血性改变，在此区域运动传导路与感觉传导路不是同一个血管供血，运动传导路的损害并不一定引起SEP的变化，同样，当缺血区域不在感觉传导路上，即便脑组织缺血也不一定引起SEP的改变，所以，仅凭SEP监测有其局限性，通过SEP并不能完全检测到脑组织的缺血性变化。有研究发现，在颅内动脉瘤开颅夹闭术中，SEP的监测持续表现为阴性，但仍有4%～25%的患者术后出现轻瘫[1]。而MEP监测恰好可以弥补SEP监测的不足。有文献报道，在开颅动脉瘤夹闭术中，同时应用经颅电刺激和直接皮质电刺激进行比较，发现两者的敏感性无明显差异[10-14]，目前多数学者推崇经颅电刺激的监测方法[1，10]。MEP对于监测运动神经系统的完整性具有良好的敏感性和特异性，是一种极为有效的神经电生理监测方法[11]。本组10例术后出现新的神经功能障碍的患者中，MEP均表现为异常，监测敏感性最高；7例SEP异常，敏感性次之；2例EEG异常，最不敏感，但可以帮助鉴别是由于手术操作引起的或是麻醉过深引起的SEP改变，在监测中也具有一定的参考价值。在开颅动脉瘤夹闭术中，我们主张同时应用多种神经电生理监测手段以提高术中监测的准确度，这与多数研究的观点一致[1，15-21]。 　　综上所述，在颅内前循环动脉瘤开颅夹闭术中，应用SEP、MEP和EEG联合实时监测可以及时发现脑组织的缺血性损害，采取积极有效的干预措施，从而降低手术致残率及死亡率。在术中如果能采用多种监测技术，如数字减影血管造影、荧光血管造影、微血管多普勒监测及神经内镜等，效果可能会更为可靠[21-26]。
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　　（收稿日期：2016-01-08 本文编辑：张瑜杰）
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