Omega―3多价不饱和脂肪酸与冠心病

来源:用户上传      作者:

　　[关键词]Omega-3PUFA；冠心病；二级预防
　　中图分类号：R541.4文献标识码：A文章编号：1009-816X（2016）03-0224-03
　　doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.03.20研究证实[1，2]：Omega-3 PUFA具有预防或降低心血管疾病（CVD）的发生。在一些观察性研究中发现，食物中的基础EPA和DHA与心脏事件发生呈负相关[3，4]。欧美心脏病学会一致推荐人群中增加Omega-3 PUFA的摄入以预防或降低CVD的发生[5]。浙江舟山普陀地区早在上世纪七八十年代阮连生等[6]发现渔区居民特别是出海居民有较低的冠心病发病率，进一步分析发现与本地区居民摄入鱼类有关。本文现就当前Omega-3 PUFA在冠状动脉粥样硬化性心脏病人群中的作用作一综述。
　　1Omega-3 PUFA和冠心病
　　早在30多年前有2项观察性研究最初发现：格陵兰岛和冲绳岛居民低CAD风险与其饮食中含有丰富的Omega-3 PUFA相关。随后流行病学研究报道多食鱼类能够降低冠心病的死亡率[7，8]，这些构成了Omega-3 PUFA阻止动脉硬化、血栓形成等心血管保护功能的基础理论。Harris等[9]对25项动物试验回顾性评价发现：动物主要心血管事件（MCV）的发生与其组织中的Omega-3 PUFA，特别是DHA水平成负相关。这进一步为心血管保护提供了实验依据。
　　在一项饮食与再梗死预防的随机对照（DART实验）研究[10]中，2033例心肌梗死后男性患者被随机分为3组，第1组：降低脂肪摄入，多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸之比；第2组：增加深海鱼摄入；第3组增加谷类纤维摄入。结果显示第1组总死亡率无明显下降，仅发现胆固醇较前轻度下降（3%～4%）；第2组心肌梗死患者两年总死亡率较其他两组降低了29%，而且这个结果在校正了其他混杂因素后仍没有变化。第3组总死亡率相比第2组略有升高，但差异无统计学意义。此外，在被随机指定增加深海鱼油摄入组中，其中一亚组每天摄入450mgEPA（eicosapentaenoic aced）和DHA（docosahexaenoic acid）鱼油胶囊，该组总死亡率和CVD死亡率分别降低了56%和62%。据此，研究者给出结论：适度鱼油摄入（2～3次/周）可降低心肌梗死后男性患者的死亡率。
　　Daviglus等[1]发表了前瞻性研究，入选1822例40～55岁无CVD的男性人群，他们按照每天摄入的鱼油量进行分层（0g；1～17g；18～34g；≥35g）。结果显示，与不摄食鱼类组相比，每天摄入35g或更多鱼油可显著降低CVD死亡风险，特别是由心肌梗死导致的非急性死亡降低更加明显，而且心血管风险高低与鱼油摄入量呈等级关系。相比很少吃鱼（<1次/月）的女性，Hu等[11，12]的研究发现，摄食鱼类较多女性患CVD及其总死亡率危险较低，并且人群中危险的降低与每周食鱼次数明显相关。
　　另有两项大样本的随机对照试验证实Omega-3 PUFA降低心血管事件，一项是The GISSI预防研究[13]。该研究入选了11323例心肌梗死后患者，随机分为四组，即Omega-3 PUFA（850mg/日，EPA：DHA=1：2）组、维生素E组（300mg/日）、Omega-3 FUFA和VitE组同时给予以及两者均不给予组，经过平均3.5年随访，发现仅给予Omega-3 PUFA组和同时给予Omega-3 PUFA和维生素E组比其他两组患者总死亡率、心血管疾病死亡率分别下降了21%和30%。此外，研究发现，仅服用Omega-3 PUFA后4个月显著降低心肌梗死患者的总死亡率和心脏性猝死，1年为15%。
　　另一项日本人二十碳五烯酸血脂干预试验（JELIS研究）[4]是观察EPA对主要冠状动脉事件的预防作用。研究共纳入18645例高胆固醇血症患者（男：女=3：7），随机分成为他汀组（对照组）和他汀与高度纯化的EPA（1800mg/日）联合治疗组（试验组）。随访5年后发现含EPA的试验组较对照组人群心血管事件降低19%。当然，该研究未观察到EPA能减少急性心血管死亡发生，研究者认为这可能与该研究人群本身发生较低心血管死亡有关。
　　以上研究均有力佐证Omega-3 PUFA存在确切的冠心病保护作用，特别是在冠心患者群的一级预防中尤为明显。这也是欧美英国家推荐饮食中增加Omega-3 PUFA的理由。然而，也有研究并不支持上述观点。德国的一项多中心研究（OMEGA试验）[14]中，3851例发生急性心肌梗死的患者服用1年Omega-3 PUFA（1000mg/日，EPA：DHA=1.2：1），结果发现Omega-3 PUFA未能降低急性心肌梗死后的急性心血管事件死亡。研究结果不一致，这可能与所入选的研究人群种族人群、基础疾病以及摄入Omega-3 PUFA不同等有关。尽管如此，我们仍需客观的、认真对待研究结果。
　　2Omega-3 PUFA获益于CHD人群的理论依据
　　Omega-3 PUFA心血管保护作用尚未完全阐明，可能机制：1）降低甘油三酯（TG），通过降低肝脏TG的合成、增加血浆中TG的清除达到TG水平下降，也可通过增加脂蛋白酶的活性促进乳糜微粒的清除[15]。2）降低致炎物质的合成，同时通过其代谢产物发挥抗炎作用。另外可通过增加一氧化氮的合成、降低内皮细胞黏附因子等改善内皮细胞功能[16]。3）EPA可降低体内具有强促凝作用TXA2，增加具有抗凝作用的PGI3，以发挥抗血栓作用。
　　3Omega-3PUFA的临床应用
　　美国心脏病协会对于无冠心病人群Omega-3 PUFA补充剂量为每周至少吃2次鱼（鱼的种类要丰富），包括鱼油和其他富含亚麻酸食物（亚麻籽、蓖麻油、大豆或核桃）；而针对冠心病人群，其推荐补充二十碳五烯酸（eicosapentaenoic aced EPA）和二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid DHA），每天建议补充1g。 　　另外，美国心脏病学会和美国心脏协会联合还推荐：慢性心力衰竭患者可以从鱼中摄取，同时补充EPA+DHA（I-B）；具有冠心病危险因素者，推荐同冠心病（IIa-C）；TG高者，可服用Omega-3 4g/d（I-A），主要是为了降低TG，而不是减少心血管事件。由此可见，补充Omega-3 PUFA已经提高到较高的水平。与国外相比，我国尚未在心血管防治领域推荐补充Omega-3 PUFA，可能与我国在Omega-3 PUFA方面研究不足有关。目前Omega-3 PUFA只是在中国血脂异常防治指南建议用于高TG血症患者。
　　4总结与展望
　　1）保护血管内皮功能及参与防治动脉粥样硬化。Omega-3 PUFA的心血管获益效应目前证据确切。有关Omega-3 PUFA心血管保护机制尚未完全阐明，可能主要为改善内皮功能，从分子生物学上，Omega-3 PUFA可通过调节血管舒张内皮源性因子（VcEDF）和血管收缩内皮源性因子（VdEDF）的失衡达到血管扩张[17]。此外，Omega-3 PUFA抑制核因子NF-kB的激活和COX-2的表达[18]，降低内皮表达粘附分子[19]，调节氧化应激[20]。
　　2）炎症反应同样是动脉粥样硬化发生发展的重要过程。来自奥地利的Itariu等[21]以及美国学者Kiecolt-Glaser等[22]均阐明了Omega-3 PUFA在降低血管炎症反应中的作用。
　　3）Naoko等[23]通过24年的随访研究发现在日本人群中摄入长链多不饱和脂肪酸与远期心血管疾病死亡风险（包括冠心病）呈负相关。由于这项研究是在我们亚洲人群中完成的，且样本数量大，随访周期长，故其参考价值较大。然而目前仍有一些争议，这是否与各研究所选人群以及Omega-3 PUFA或鱼油摄入量不同有关。Lavie等[24]在JACC上撰文：无论是一级预防或二级预防，补充鱼油可以显著降低缺血性心脏病的总体死亡率。
　　参考文献
　　[1]Daviglus ML， Stamler J， Orencia AJ， et al. Fish consumption and the 30-year risk of fatal myocardial infarction[J]. N Engl J Med，1997，336（15）：1046-1053.
　　[2]Harris WS， Poston WC， Haddock CK. Tissue n-3 and n-6 fatty acids and risk for coronary heart disease events[J]. Atherosclerosis，2007，193（1）：1-10.
　　[3]Rhee Y， Paik MJ， Kim KR， et al. Plasma free fatty acid level patterns according to cardiovascular risk status in postmenopausal women[J]. Clin Chim Acta，2008，392（1-2）：11-6.
　　[4]Yokoyama M， Origasa H， Matsuzaki M， et al. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients（JELIS）：a randomised open-label，blinded endpoint analysis[J]. Lancet，2007，369（9567）：1090-1098.
　　[5]Kris-Etherton PM， Harris WS， Appel LJ. Fish consumption， fish oil， omega-3 fatty acids， and cardiovascular disease[J]. Circulation，2002，106（21）：2747-2757.
　　[6]阮连生.舟山渔民心脑血管病防治科研论文集[M].第1版.杭州：浙江大学出版社，1993：5-6.
　　[7]Kromhout D， Bosschieter EB， de Lezenne Coulander C. The inverse relation between fish consumption and 20-year mortality from coronary heart disease[J]. N Engl J Med，1985，312（19）：1205-1209.
　　[8]Albert CM， Hennekens CH， O’Donnell CJ， et al. Fish consumption and risk of sudden cardiac death[J]. JAMA，1998，279（1）：23-28.
　　[9]Harris WS， Poston WC， Haddock CK. Tissue n-3 and n-6 fatty acid sand risk for coronary heart disease events[J]. Atherosclerosis，2007，193（12）：1-10.
　　[10]Burr ML， Fihily AM， Gilbert JF， et al. Effects of changes of in fat， fish and fibre intakes on death and myocardial reinfarction： DIAT AND REINFARCTION TRIAL （DART）[J]. Lancet，1989，2（8666）：757-761. 　　[11]Hu FB， Bronner L， Willett WC， et al. Fish and omega-3 fatty acid intake and risk of coronary heart disease in women[J]. JAMA，2002，287（14）：1815-1821.
　　[12]Hu FB， Cho E， Rexrode KM， et al. Fish and long-chain omega-3 fatty acid intake and risk of coronary heart disease and total mortality in diabetic women[J]. Circulation，2003，107（14）：1852-1857.
　　[13]Investigators G-P. Dietary supplementation with u-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction： results of the GISSI Prevension trial.Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’ Infario miocardico[J]. Lancet，1999，354（9177）：447-455.
　　[14]Rauch B， Schiele R， Schneider S， et al. OMEGA， a randomized， Placebo， controlled tria1 to test effect of high purified omega-3 fatty acids on top of modern guideline-adjusted therapy after myocardial infarction[J]. Circulation，2010，122：2152-2159.
　　[15]Harris WS， Miller M， Tighe AP， et a1. Omega-3 fatty acids and coronary heart disease risk： clinical and mechanistic perspectives[J]. Atherosclerosis，2008，197（1）：12-24.
　　[16]Saravanan P， Davidson NC， Schmidt EB， et al. Cardiovascular effects of marine omega-3 fatty acids[J]. Lancet，2010，376（8）：540-550.
　　[17]Matsumoto T， Nakayama N， Ishida K， et al. Eicosapentaenoic acid improves imbalance between vasodilator and vasoconstrictor actions of endothelium-derived factors in mesenteric arteries from rats at chronic stage of type 2 diabetes[J]. Pharmacol Exp Ther，2009，329（1）：324-334.
　　[18]Chen H， Li D， Chen J， et al. EPA and DHA attenuate ox-LDL induced expression of adhesion molecules in human coronary artery endothelial cells via protein kinase B pathway[J]. Mol Cell Cardiol，2003，35（7）：769-775.
　　[19]Casos K， Saiz MP， Ruiz-Sanz JI， et al. Atherosclerosis prevention by a fish oil-rich diet in apoE （-/-） mice is associated with a reduction of endothelial adhesion molecules[J]. Atherosclerosis，2008，201（2）：306-317.
　　[20]Mas E， Woodman RJ， Burke V， et al. The omega-3 fatty acids EPA and DHA decrease plasma F（2）-isoprostanes： Results from two placebo-controlled interventions [J]. Free Radic Res，2010，44（9）：983-990.
　　[21]Itariu B， Zeyda Z， Hochbrugger E， et al. Longchain n-3 PUFAs reduce adipose tissue and systemic inflammation in severely obese nondiabetic patients： a randomized controlled trial[J]. Am J Clin Nutr，2012，96：1137-1149.
　　[22]Kiecolt-Glaser J， Belury M， Andridge R， et al. Omega-3 supplementation lowers inflammation in healthy middle-aged and older adults： a randomized controlled trial[J]. Brain Behav Immun，2012，26（6）：988-995.
　　[23]Miyagawa N， Miura K， Okuda N， et al. Long-chain n-3 polunsaturated fatty acids intake and cardiovascular disease mortality risk in Japanese： A 24-year follow-up of NIPPON DATA80[J]. Atherosclerosis，2014，232：384-389.
　　[24]Lavie CJ， Milani RV， Mehra MR， Ventura HO. Omega-3 polyunsaturated fatty acids and cardiovascular diseases[J]. J Am Coll Cardiol，2009，54（7）：585-594.
　　（收稿日期：2015-12-4）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-7511323.htm