微创Nuss手术在胸壁畸形治疗中的临床应用研究

来源:用户上传      作者: 吴家宝　钟金慧　邓江波　王楚华

　　【摘要】 目的：对微创Nuss手术在胸壁畸形治疗中的临床应用进行分析探讨。方法：收集整理本院2010年1月-2015年7月收治的采用微创Nuss手术治疗的小儿胸壁畸形患者共19例进行研究分析，其中漏斗胸10例，鸡胸9例。结果：本研究的19例患儿均顺利完成了Nuss手术，其胸壁畸形的情况得到满意矫正，手术时间为40～70 min，手术后住院时间5～9 d。术后1例出现气胸（小于患儿总数的10%，未予特殊处理），该患儿的气胸状况在术后3 d消失，另外1例患儿出现轻度皮下气肿。术后随访1个月～3年，其中1例患儿在初次手术的3个月后由于钢板移位进行了二次手术，另外1例患儿在出院后的第2周出现了右侧胸腔积液，经抗感染及右侧胸腔穿刺后积液消失，情况得到控制。剩余患儿在手术中以及住院期间和术后随访时均未出现不适症状，其中2例患儿在术后3年取出钢板，畸形矫治结果满意。结论：微创Nuss手术在治疗小儿胸壁畸形的应用过程中，具有创伤小、恢复快等优点，患者及其家属对畸形矫治满意，该方法安全可行，值得在临床治疗中加以大力推广应用。
　　【关键词】 微创Nuss手术； 胸壁畸形； 手术治疗
　　Clinical Application of Nuss Minimally Invasive Surgery in the Treatment of Chest Wall Deformity/WU Jia-bao，ZHONG Jin-hui，DENG Jiang-bo，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（18）：105-108
　　【Abstract】 Objective：To discuss the clinical application of Nuss minimally invasive surgery in the treatment of chest wall deformity.Method：From January 2010 to July 2015，a total of 19 pediatric patients with chest wall deformity were analyzed using Nuss minimally invasive surgical，and were set up the observation group.Funnel chest 10 cases，pigeon breast 9 cases.Result：19 cases were successfully completed the Nuss procedure，the chest wall deformity correction got satisfied，the operating times were 40-70 minutes，children in hospital times were 5-9 days after surgery.1 case was pneumothorax （less than 10% of the total number of children，not special treatment），the condition of children with pneumothorax disappeared 3 days after operation.In addition，
　　1 patient appeared mild subcutaneous emphysema.After surgery were followed up for 1-3 months，including 1 case in the first 3 months after the surgery due to the displacement of steel plate for the second operation.In addition，1 case appeared right pleural effusion at the second week after discharge，the resistance to infection，and right pleural effusion disappeared after puncture，situation was under control.Remaining few cases during surgery and at the time of hospital stay and postoperative follow-up were not present symptoms，including 2 cases of children with 3 years after surgery to take out the steel plate，the deformity correction results were satisfactory.Conclusion：Nuss minimally invasive surgery in the treatment the application process of infantile chest wall deformity，has the advantages of small trauma，rapid recovery，patients and their families satisfied with deformity correction，this method is safe and feasible，is worth of promoting application in clinical treatment.
　　【Key words】 Nuss； Chest wall deformity； Surgical treatment 　　First-author’s address：The People’s Hospital of Yingde City，Yingde 513000，China
　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.18.031
　　漏斗胸和鸡胸是儿童常见的两种情况相反但病情类似的胸壁畸形，其发病率为0.1%～0.3%，形成胸壁畸形的原因是儿童胸骨中下段以及两侧肋骨软骨部分向下凹陷或者凸起，状似肋骨[1]。随着儿童身体不断地成长发育，畸形的胸骨将逐渐对心脏和肺部形成压迫，情况严重者甚至会使患儿的心肺功能收到干扰影响。治疗胸壁畸形，通过手术矫正是目前最佳方式。但是传统的手术治疗存在着创伤面积大，患儿术后恢复时间长等问题[2]。1998年，美国一位名为Nuss的医生研究报道了一篇借助胸腔镜辅助进行胸壁矫形板置入胸骨抬举术的文献，从此胸壁畸形的手术治疗进入了微创时代[3]。但是传统的Nuss手术需要借助胸腔镜进行矫正办置入，手术过程复杂，对操刀医生技术要求严格。近几年，本院展开了一系列Nuss手术改良工作以矫正儿童胸壁畸形的手术治疗，取得了显著的成效，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 搜集整理了本院2010年1月-2015年7月收治的胸壁畸形患儿共19例，其中男童12例，女童7例；漏斗胸10例，鸡胸9例。年龄4～16岁，平均（8.5±1.3）岁。手术标准：（1）患儿CT Haller指数大于3.25；（2）肺功能提示限制性或者呈现出阻塞性病变；（3）超声心动功能以及ECG检查：不完全束支传导阻滞、二尖瓣脱垂等显示异常；（4）胸壁畸形合并的症状明显；（5）患儿胸型外观畸形严重，使得患儿本身及其家长难以忍受。本次接受研究的19例患儿均符合上述手术执行标准中的2条及2条以上的标准。
　　1.2 手术方法 手术均采用脱离胸腔镜的辅助单独进行，麻醉方式采用气管插管静脉复合麻醉。手术过程中，患儿取仰卧体位，在凹陷的最低点或者凸起的最高点及其同一水平的两侧胸壁腋中各自画出一条长2.5 cm的切口，切口方向采用横向结构。在身体右侧切口部分置入引导器，将其穿过肋间肌，进入到胸腔内部，继而由左侧切口处穿出，用棉线将已经固定好塑性的矫正钢板同引导器连接在一起，保持钢板的凹面或者凸面向上的方向，由另外的侧端退出引导器[4-5]。在塑形过程中将塑钢板从左侧切口连接引导器一起退出，在经过胸骨的位置借助引导器助力从右侧切口处穿出，此处钢板固定到位。最后，将塑性钢板翻转一下使其弓背向上，从而形成状似胸骨抬高达到预期理想形状。随后将钢板的单侧固定在肋骨处，检查胸腔气体，注意充分排出胸腔内气体[6]。最后进行手术的缝合步骤，缝合结束后，漏斗胸矫形手术圆满完成。
　　1.3 观察指标与疗效评价标准 在最后一次回访时，按照Nuss等对手术效果的评价标准：（1）胸廓外观的临床效果；（2）患儿自身及其家长对矫正结果的满意程度；（3）胸腔轮廓的饱满程度以及弹性；（4）胸部X线显示的胸骨的改变。疗效评价标准，优：矫正后的患儿符合上述全部指标；良：符合上述4条中的3项指标；中：符合其中两项指标要求；差：只符合上述一项指标标准甚至都不符合。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 不同年龄段患儿手术疗效比较 19例患儿在术后均获得随访，随访时间12～36个月，平均26个月。术后随访矫正效果：优14例，良2例，中3例，差0例，优良率达84.2%（16/19）。不同年龄段患儿手术治疗效果比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.2 19例患儿手术情况 19例患儿均顺利完成了漏斗胸和鸡胸两种不同胸壁畸形的矫正手术，手术时间35～68 min，平均（55±14）min；术中出血量8～30 mL；术后平均住院时间为（9±3）d；术后1例患儿出现气胸症状，在无特殊处理情况下得到好转；术后1例患儿出现低热，及时采用物理方式进行降温后体温转为正常。术后早期并发症发生率为22.2%（2/9）。
　　3 讨论
　　漏斗胸和鸡胸是两种截然相反但是病情类似的影响儿童身心健康的常见胸壁畸形，除其对身体健康的种种影响外还存在着胸壁畸形不美观等，容易造成患儿从小自卑等心理层面的影响[7]。手术治疗对矫正儿童胸壁畸形具有显著的功效，而Nuss手术是目前最受欢迎的一项胸壁畸形矫正微创手术。这种手术方式具有操作简单，不需要解除肋骨软骨组织和胸骨即可完成等优点[8-9]。相较普通手术，Nuss手术的切口小、手术时间短、患儿所遭受的伤害较小等优点，因此Nuss微创手术有着胸壁畸形手术的革命美誉。
　　3.1 微创Nuss手术最佳治疗时间 关于采用Nuss手术矫治胸壁畸形的最佳年龄，Nuss认为在6～12岁是最为适宜的时间。近年来，随着医学技术的不断发展提高，临床实际操作中，对Nuss手术年龄逐渐开始放宽，本研究主要针对4～16岁儿童接受Nuss手术治疗胸腔畸形时的疗效。发现对于6岁以下的幼儿，其胸腔骨质较软，可塑性强，更加方便进行微创矫治[10-11]。并且在早期进行手术能够避免严重畸形对儿童的心理发育造成干扰性影响。根据相关方面的研究报道发现，年龄越小的患儿对于疼痛的感知越不敏感，手术后恢复时间短，伤口愈合快，并且对于因疼痛所造成的获得性脊椎柱一侧弯曲等并发症有着很好的避免效果[12]。
　　本次统计研究发现，6岁以下患儿6例，其中手术效果为优4例，良2例，优良率为100%。而12岁以上的4例患儿，手术效果为优2例，中2例，优良率为50.0%。由此可见，随着患儿年龄的增大，胸壁畸形情况会不断加重，不仅会增加手术的难度，而且对于胸廓塑性的满意度远远低于年龄稍小的儿童[13]。 　　尽管由于患儿年龄段的不同，手术疗效存在一定的差异，但差异无统计学意义（P>0.05）。胸壁畸形患儿如果其发展影响了其正常的心肺功能，或者其胸壁畸形的情况有所加重，应当及时接受手术治疗[14-15]。但是随着Nuss微创手术技术的不断发展，经验的逐渐累积，年龄已经可以不作为选择手术时机的绝对单一因素[16]。
　　3.2 微创Nuss手术注意事项 微创Nuss手术在实际操作过程中有着诸多注意事项及禁忌事项，具体可概括为以下几个方面。首先，在治疗胸壁畸形时，矫正板的规格需要根据患儿胸部轮廓进行设计选择；其次，需要使用具有导向功能的穿透器以防止在穿通过程中刺破胸膜和心包膜及两处肋骨间的血管；再次，穿通器的具体方向应按照从右向左的顺序，待肋骨固定片完全埋入组织内部深度时再加以固定。此外，在手术操作过程中还应注意及时止血，并将胸腔内的气体及时排除，必要时可在胸腔中置入引流管。肋骨的矫形板一般固定时间需要控制在2年甚至更久。最后，在完成手术后，3个月内要尽量避免剧烈的体育运动，术后食用蛋白质、热量及维生素均较高的食物，多补充钙量元素以及维生素D。
　　胸壁畸形患儿对微创Nuss手术的治疗方案应当慎重选择，具体有以下几种情况不适宜接受微创Nuss手术治疗：（1）胸壁畸形情况非常严重的患儿；（2）胸部局部凹陷或者凸出较为明显的患儿；（3）神经性紊乱，对某些药品反应过敏的患儿；（4）没有足够的纤维性组织修复并且手术切口附近的皮肤软组织容易感染的患儿；（5）不适宜进行全麻醉手术的患儿以及同时患有马凡综合征的患儿；（6）曾接受过胸壁畸形手术治疗但是术后胸骨出现严重粘连的患儿。
　　标准Nuss手术必须在胸腔镜辅助下进行，手术操作技术要求高，过程相对复杂，而摆脱了胸腔镜辅助下的Nuss微创手术，即改良Nuss手术具有操作过程简单、手术时间短和术中出血量少等优点[17-18]。本研究结果显示，改良Nuss手术治疗儿童胸壁畸形术后患儿活动量明显提高，症状无复发，钢板取出后胸廓外形饱满、心脏位置正常。综上所述，改良Nuss手术治疗儿童胸壁畸形，具有手术切口小、出血少、创伤小、手术时间短、安全、美观等优点，值得在临床应用中大力推广。
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　　（收稿日期：2015-11-25） （本文编辑：程旭然）
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