IABP在高危急性心肌梗死患者急诊PCI治疗中的观察

来源:用户上传      作者: 林小娟 王有恒 陈岚 闫伟 冯军鹏

　　[摘 要] 目的 探讨高危急性心肌梗死患者早期在主动脉球囊反搏术支持下急诊经皮冠状动脉介入治疗的有效性和对近期预后的影响。方法 将38例高危急性心肌梗死患者随机分为IABP组和对照组，20例在IABP支持下2h内行急诊PCI手术（IABP组），并将同期未植入IABP但行急诊PCI手术治疗的18例设为对照组，通过比较两组术后48h内血流动力变化、术后并发症、死亡率的发生率，从而观察临床转归。结果 IABP组患者术后48h内左心室功能较对照组明显改善（P<0.05），两组在死亡率、术后并发症等方面差异也有统计学意义（P<0.05），临床症状IABP组得到良好改善。结论 对高危急性心肌梗死患者做紧急介入治疗，术前常规进行IABP可以有效增加冠状动脉血流动力，增加左心室冠状动脉灌注量来改善心肌氧供来降低死亡率，IABP疗效值得肯定，预后良好，值得在临床上推广。
　　[关键词] 主动脉内球囊反搏；高危急性心肌梗死；冠状动脉介入治疗；心源性休克
　　中图分类号：R542.2；R814 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2016）06-0441-03
　　高危急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）患者梗死面积较大，血流动力学不稳定，心泵血功能明显受损，常合并低血压状态、恶性心律失常、心源性休克（cardiogenic shock，CS）或泵衰竭，病死率高，预后差，严重威胁患者的生命。CS是目前高危AMI患者住院期间最主要的死亡原因。传统治疗下其住院期间病死率达80%～90%[1]，即使通过积极的经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronang intervention，PCI），病死率仍高达20%～40%，主动脉球囊反搏术（Intra-aortic balloon pump，IABP）是一种心脏循环的辅助性机械装置，可通过降低主动脉阻抗，使主动脉舒张压增加，改善心肌灌注，并与冠状动脉血管重建相结合，通过增加冠状动脉灌注量来改善心肌氧供给，从而减低心脏做功，提高心排血量，为高危AMI行急诊PCI争取时间，挽救患者损伤的心肌，提高了患者的近期生存率，本文分析总结我院高危AMI患者在IABP支持下行急诊PCI术的安全有效性，现将临床结果报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：收集从2013年1月至2015年12月因高危AMI急诊入住CCU，随机分为IABP组和对照组，IABP组行IABP预防性植入及行急诊PCI手术治疗患者20例，男12例，女8例，年龄54～74，平均（65.00±1.00）岁，其中ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevating myocardital infarcation，STEMI）15例，非ST段抬高型心肌梗死（non-ST sement elevated myocardial infarction，NSTEMI）5例，高血压病合并糖尿病10例，高血压病合并高血脂病6例，肺部感染4例。将未植入IABP但行急诊PCI手术治疗的高危AMI患者18例设为对照组，男10例，女8例，年龄55～75，平均（65.00±4.00）岁，其中STEMI 13例，NSTEMI 5例；高血压病合并糖尿病9例，高血压病合并高血脂病5例，支气管感染或慢性阻塞性肺疾病4例。两组年龄、性别、并发症等一般因素比较差异无统计学意义（P>0.05）。AMI包括STEMI和NSTEMI，根据典型缺血性胸痛、严重缺血心电图改变、血清心肌酶学及肌钙蛋白改变，或动态（Holter）演变（心电图两个或两个以上相邻导联ST段抬高胸导联≥0.2mv，肢体导联≥0.1mv）确诊AMI，高危AMI病例选择标准包括AMI合并CS、三支血管病变、发生过致命性心律失常如室性心动过速、心室颤动、Ⅲ度房室传导阻滞、左主干病变以及心脏骤停，排除心肌梗死伴机械并发症、其他瓣膜病变、肝肾功能衰竭以及其他介入手术禁忌证的患者。心源性休克诊断标准：（1）严重的基础心脏病；（2）明显的末梢血运不足，如四肢冰冷，尿量≤30ml/h；（3）血流动力学指标符合平均动脉压<60mmHg、持续时间超过30min。IABP的使用标准：①高危患者预防应用；②AMI并发CS，合并严重的二尖瓣返流、腱索及室间隔穿孔或乳头肌断裂者；③心脏外科手术前后。介入治疗时机为胸痛开始发作时间到球囊扩张时间在12h内的患者，有的虽然超过12h但仍有持续胸痛或血流动力学不稳定的患者。
　　1.2 方法：20例高危AMI患者，通过术前及术后心率、血压判断血流动力学变化，在IABP支持下120分钟内行急诊PCI术早期血运重建，通过比较两组术中、术后血流动力变化、术后并发症、死亡率的发生率，从而观察临床转归，借此评估高危AMI患者早期在行IABP有效性和对近期预后的影响。
　　IABP组：通过股动脉置入IABP导管，依据患者身高选择球囊管（165cm以下选择30ml，165cm以上选择40ml），在DSA透视下将IABP导管沿股动脉逆行置入，到达左锁骨下动脉开口下方1～2cm降主动脉处，连接Datascope98型主动脉内球囊反搏机（美国Datascope公司），连接成功球囊开始工作，并根据患者心电图或血压压力选择触发模式，使用1∶1心电触发行反搏，导管中心腔给予普通肝素持续静滴500～1000单位/小时，IABP维持时间2～6d，合并Ⅲ度房室传导阻滞或心动过缓者给予临时起搏治疗，放置前心功能为Killip’s分级，发病时间与放置IABP时间间隔0.5～3天，IABP放置时间3～96小时。合并症治疗：CS者充分补足血容量及多巴胺等适当的血管活性药物，应密切注意酸碱及电解质平衡等治疗。伴有严重左心衰竭者，应用无创呼吸机辅助呼吸治疗。高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及感染等均内科相应对症治疗。撤离反搏的指征：综合考虑患者症状有所缓解，精神状态趋于好转，心功能逐渐恢复，组织血流灌注增加，手足四肢温热，生命体征稳定，听诊肺部无痰鸣及音，尿量>30ml/h，已停用升压药物，收缩压>100mmHg，平均动脉压>70mmHg，心率<100次/分，心电图无恶性心律失常等各种情况趋向稳定后，多巴胺用量<5μg/（kg・min），拔管前以1∶1→1∶2→1∶3→1∶4顺序逐渐降低反搏比率，当减辅助次数至1∶4，持续观察30min，如循环状况基本稳定则撤除IABP，股动脉穿刺点局部压迫0.5h，然后加压包扎24h。 　　1.3 统计学处理：采用SPSS11.3版统计版件进行分析，计量资料用（x -±s）表示，两组间比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 治疗结果：IABP组20例患者无1例发生死亡，均手术成功。术中低血压2例，心力衰竭1例，给予强心、升压、利尿后症状改善，无复流，无恶性心律失常，术后心力衰竭1例，无术后再狭窄，无死亡病例，手术成功率100%，死亡0%。对照组18例中，因严重低血压、心力衰竭而不能耐受手术2例，术中低血压2例、心力衰竭2例，给予升压、强心药后症状改善，术后无复流2例，术后心力衰竭3例，顽固性恶性心律失常1例，消化道出血1例，死亡2例。手术成功率88.89%，死亡11.11%。两组比较IABP组成功率明显高于对照组，并发症及死亡率明显小于对照组（P<0.01）。
　　2.2 两组患者血流动力学变化比较：见表1。
　　从表1可以看出IABP组20例患者在治疗前后血压无明显变化，心率较术前稍有下降，差异有统计学意义（P<0.01）。由此观察，IABP组增加了心脏的冠状动脉血流灌注，维护了血流动力学稳定，为PCI的治疗提供保护。对照组在治疗前后血压明显下降，心率较治疗前明显升高。
　　2.3 IABP操作及并发症：所有IABP均通过股动脉置入IABP导管，植入成功率100%。4例患者发生了与IABP治疗有关的至少1种并发症，其中1例并发症出现术侧患肢远端缺血，调整IABP鞘管后症状消失。1例并发心律不齐，后稳定。1例伴穿刺部位小血肿，经局部加压包扎后血肿无继续扩大。1例穿刺部位淤血，观察热敷后消失。
　　3 讨论
　　研究表明，预防性植入应用IABP可明显提高高危AMI患者行PCI的安全性，具有更好的临床预后[2]。通过本次观察，说明IABP组在死亡率、手术成功率方面明显优于对照组。CS是AMI最严重的并发症，及时开通相关梗死动脉、实现血流再灌注是救治AMI的关键，尽管通过积极的经皮冠状动脉介入治疗，病死率仍较高，而对照组泵血功能常明显受损，从而导致血流动力学不稳定，严重的发生CS，而冠状动脉血管重建以获得早期完全病变血管再通和保护心肌功能[3]用以改善预后是抢救治疗关键，本观察IABP组在术中、术后及并发症明显优于对照组。对于AMI患者，即使进行成功的血运重建，在并发症发生率和死亡率最高的阶段仍是最初48小时内[4]，及时有效地预防性使用IABP可纠正低心排量，改善心功能状况，明显降低住院死亡率，其原理为通过降主动脉的球囊在心脏舒张早期，当主动脉瓣关闭后，球囊被触发充气膨胀，增加峰值心脏舒张压，提高心输出量和舒张期冠状动脉的灌注量，给心肌更多的血供，在心动周期的舒张末期主动脉瓣开放前球囊迅速排气被抽空，进而被周围回流血液填充，使左心室的后负荷降低，减轻心室壁张力，减少心肌耗氧量，减少缺血和改善血流动力学指标，增加冠状动脉内血流流速，防止血栓形成，增加心输出量，改善了心、脑、肾、周围血管的灌注，在成功地完成CS患者再灌注以后应用IABP可以使患者血流动力学异常在短时间内改善。IABP治疗对血流动力学产生显著影响，可增加心排血量17%，增加主动脉内压20%，同时降低左心房压近30%[5]。IABP还可以使心室内最高压力得到降低，左心室作功上升，而且明显降低PCI的死亡率，并且使术后闭塞率得以下降，有利于CS患者的病情稳定，Stomel等[6]研究认为早期确诊CS并及时行IABP，对于稳定AMI患者血压、维持心输出量相当重要。临床实验表明，应用IABP后可使手术风险明显降低，增加手术机率和疗效，使梗死区域明显增加侧支循环的血流，减少了左心室重组程度，这样明显改善冠状动脉的血流动力学，还可使术后再栓塞和MACE的发生减少。
　　总之，对于高危AMI患者，尽早在IABP辅助下行PCI术，可提高患者院内存活率，提高介入治疗效果，并能改善患者预后[7]，提高抢救成功率，IABP要尽早使用，宁早勿迟；而不是临终前的杀手锏，故IABP被为心脏病患者的“生命之桥”，能有“药物所不能”的效果，值得临床进一步推广。
　　参考文献
　　[1]朱继红.主动脉内球囊反搏术在急性心肌梗死合并心源性休克行冠状动脉支架置入术中的临床评价[J].临床医学，2010，30（2）：1-3.
　　[2]Piconi L， Quagliaro L， Assaloni R， et al. Constant and intermittent high Glucose enhances endothelial cell apoptisis through mitochondrial Superoxide overproduction[J]. Diabetes Metab Res Rev，2006，22（3）：198-203.
　　[3]Bouki KP， Pavlakis G， Papasteriadis E. Managemt of cardiogenic shock due to acute coronary syndromes[J]. Angiology，2005，56（2）：123-130.
　　[4]Khir AW， Price S， Henein MY， et al. Intra-aortic balloon puming： Effect on left ventricular diastlic function[J]. Eur J Cardiothorac Surg，2003，24（2）：277-282.
　　[5]Darow ski MD， Lanzzari C， Ferrari G， et al. The influence of simult aneous intra aortic balloon[J]. Front Med Biol Eng，1999，9（2）：152.
　　[6]Stomel RJ， Rasak M， Bates ER. Treatment strategies for acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock in acommunity hospital[J]. Chest，1994，105（4）：997-1002.
　　[7]殷敏信，崔凯军.主动脉内球囊反搏术的应用及转归30例分析[J].西部医学，2012，22（1）：78.
　　（收稿日期：2016-7-31）
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