医务人员经血感染职业暴露与安全防护

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　　【中图分类号】R13【文献标识码】C【文章编号】1005-2720-(2010)04-0247-02【摘要】本文对医务人员经血感染职业暴露的概念及常见血源性疾病和引起职业暴露原因、防护措施、报告、处理程序进行了描述和讨论;强调在职业安全防护方面,加强医务人员职业防护培训和提高安全意识的必要性,建立健康档案,规范操作行为,完善防护设施,建全规章制度和应急预案,重视现场处理和心理咨询、人文关怀,提高管理人员业务素质,在职业安全防护方面起着十分重要的作用。目的:规范医务人员经血感染职业暴露的管理,减少医务人员职业暴露伤害;方法:加强医务人员职业防护培训和提高安全意识,建立健康档案,规范操作行为,完善防护设施,建全规章制度和应急预案,重视现场处理和心理咨询、人文关怀,提高管理人员业务素质;结果:医务人员防护意识增强,报告及时,指导及时,处理伤口及时正确,杜绝职业暴露感染;结论:只有规范的管理,正确处置,才能真正杜绝职业暴露的发生和发展。
　　【关键词】医务人员;职业暴露; 防护职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理等工作过程中意外被患者的血液、体液污染了破损的皮肤或者粘膜,或者被含有乙肝、梅毒、艾滋病等病毒的血液、体液污染了的针头及其锐器刺破皮肤,有可能感染血源性传染病的情况[1]。因职业感染血源性疾病日渐突出,职业暴露损害了医务人员的身心健康,现已成为严重的社会公共卫生问题。 安全防护是指从事医疗护理工作的医务人员在接触到具有传染性物质时应该采取的保护措施, 以使机体避免疾病的感染。我院自2003年起,对职业暴露进行严格的登记管理和监督指导,每年均有职业暴露发生,由于处理及时正确,目前均没有职业暴露感染。
　　1常见血源性疾病
　　血源性疾病是指致病因子可以通过血液传播引起易感者感染的疾病或综合征“许多致病因子都可以通过血液传播,血液中潜在的具有传播性的致病因子有10多种,最为重要的有乙型肝炎病毒,丙型肝炎病毒和艾滋病病毒。
　　1.1 乙型肝炎
　　乙型肝炎是护理人员面临传播危险性最大的血源性疾病,我国为乙型肝炎高发区之一,到目前为止,我国有乙型肝炎病人感染者1.2亿,基本上占我国总人口9.09%,其中有1/4是慢性乙肝,大约3000万,不仅给国家和患者带来沉重的经济负担,还成为社会主要的传染源。日常生活接触,性接触及母婴传播亦是乙肝传播的重要方式。
　　1.2 丙型肝炎
　　人类对丙肝普遍易感,我国丙肝的感染率一般为3%,受血者或接受血制品、血液透析患者和接触血液的医护人员感染率高达50%～60%,近年来输血引起的丙肝时有发生,即使是最轻微的血液接触也可被感染,护理人员在医院特定的环境中,被感染的机会大大增加,且感染后约有半数病例可形成慢性肝炎。
　　1.3 艾滋病
　　艾滋病是一种获得性免疫缺陷综合征,近年来发病率逐年上升,确认由患者使医务人员感染的人数也随之增加,广大医务人员面临职业感染的危险,艾滋病的传播途径主要是血液传播,其次是性传播和母婴传播,但无症状艾滋病病毒感染者对医务人员构成更大的威胁,此类感染者没有自觉症状,没有阳性体征,可以正常生活和工作,但是每一个艾滋病病毒感染者都是传播艾滋病的危险传染源[2]。
　　1.4 梅毒
　　梅毒是一种慢性传染性性病,梅毒是由苍白螺旋体感染引起的一种传播性最强的性病。梅毒病人是唯一的传染源。性接触传染占95%。主要通过性交由破损处传染,梅毒螺旋体大量存在于皮肤粘膜损害表面,也见于唾液、乳汁、精液、尿液中。输血和职业,其它和血源性传播和母婴传播。
　　2职业暴露事件发生的原因
　　 2.1职业暴露的发生与医务人员对职业暴露认识不足, 防范意识差, 相关知识缺乏有关。医务人员在上岗前都要进行培训, 但职业暴露的防护内容并不在培训范围内, 或者培训不到位, 不重视。许多人觉得自己被感染的可能性小, 或心存侥幸心理, 结果在工作中出现危险行为, 如把用过的注射针头重新放回针套内等。基础防护不到位, 操作不规范。有的医护人员怕麻烦, 养成不规范操作的习惯, 如接触各种污染物时不戴手套, 或手套破了不及时更换。给患者做操作时不戴帽子、口罩, 不穿工作服等, 这些行为均具有较高的感染危险性。
　　2.2制度落实缺乏保障。一些医院虽然制定了医务人员自身防护措施, 但落实不到位, 如每年为职工体检1次、对密切接触者注射相应的预防疫苗等, 不少医院在实际工作中未认真执行。还有些医院由于经济原因, 缺乏必要的保障, 如发生职业暴露后应立即先做基线检查, 然后再用药, 用药后分别取血检查, 以观察感染情况,但是有些医院经济条件不允许这样做, 或由于领导不重视,没有相应的保障制度[3]。
　　3防护措施
　　为有效减少医务人员职业暴露, 制定医务人员职业安全保护制度,医务人员在各种诊疗活动中,应当遵照普遍预防原则;在接触特殊感染性病源物质时,应当采取以下防护措施。
　　3.1 医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗护理操作时必须戴手套,操作完毕,脱去手套后立即洗手,必要时进行消毒。
　　3.2 在诊疗、护理操作过程中,有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时,医务人员应戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜;有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时,还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
　　3.3 医务人员手部皮肤发生破损,在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作过程中,必须戴双层手套。
　　3.4 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作进程中,要保证充足的光线,并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
　　3.5 使用后的锐器应当直接进入耐刺、防渗漏和器盒,或者利用针头处理设备进行安全处置,也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器,以防刺伤。
　　3.6 禁止将使用后的一次性针头更新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
　　3.7 操作前应做好解释工作, 取得合作。对不合作的患者或污染危险较大的情况, 需要由其他技术熟练的人员协助和配合; 尽量集中安排各项操作, 并严格按照技术操作规范的流程进行。特别是在一些高危科室, 如急诊室、手术室、产房、重症监护病房、供应室等, 更要重视职业防护问题。
　　4职业暴露报告及处理程序
　　意外暴露发生后,当事人应立即向部门负责人报告、填写职业暴露登记表并由负责人签字。医务人员应该对被感染情况进行登记,登记的内容包括:病源感染发生的时间、地点及经过;被感染具体部位及损伤程度;处理方法及处理经过。防保部门在接到报告后,立即通知院感科,共同评估刺伤情况,并指导处理;锐器伤应在4小时内完成评估和处理。完成评估记录,提出整改措施,并加强跟踪随访。同时报告辖区疾控中心。坚持保密原则,有关知情者应为当事人严格保密。
　　4.1HIV职业暴露的处理
　　4.1.1 现场紧急处理:刺激出血,反复轻轻挤压暴露部周围,尽可能挤出损伤处血液。用肥皂水或清水反复冲洗伤口或沾污皮肤,若粘膜暴露应用生理盐水或清水反复冲洗,不可少于5分钟。受伤部位消毒包扎:受伤处应用消毒液(70%的乙醇,0.2%的次氯酸钠,0.2%～0.5%的双氧水,5%碘伏)浸泡或涂抹消毒并包扎。
　　4.1.2暴露后的评估:首先评估暴露的级别:1级暴露:暴露量小,时间短;2级暴露:暴露量大,时间长,皮肤表面有擦伤或实心针刺伤。3级暴露:大空心针深部刺伤,动静脉穿刺,肉眼可见出血。再确定HIV暴露源的严重程度:轻度:暴露源的HIV滴度低(无症状),CD4+细胞计数高。重度:暴露源的HIV滴度高(有症状),进展的AIDS,CD4+细胞计数低。根据二者情况分析是否用药,及用药的方法。
　　4.1.3 预防性用药指导:预防用药的知情同意原则:目前使用的预防性抗病毒药物均有一定的毒副作用,且预防效果不是绝对的,只能降低意外暴露后感染HIV的发生率。因此,抗病毒药物预防性治疗前应告知当事人有关利益和风险,在其知情同意后使用。
　　用药前需检查抗HIV。最好在暴露后2小时内用药,6小时内次之,最长不超过24小时,服药必须半年以上,至少28天。
　　预防性用药方法: ①发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时, 可以不使用预防性用药。②发生一级暴露且暴露源的病毒载量为重度时, 或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时, 或暴露源的病毒载量水平不明时使用基本用药, 即服用逆转录酶抑制剂, 如拉米夫定300mg/次,每日2次, 连续使用28天。③发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度时, 或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时, 使用强化用药程序。强化用药即在基本用药程序的基础上, 同时增加一种蛋白酶抑制剂, 使用常规治疗剂量, 连续使用28天[2]。
　　4.1.4 心理关怀: 在发生HIV职业暴露后, 虽然医务人员能及时得到预防用药, 但服药后存在着明显的不良反应, 应引起重视。有的医务人员心理压力过大, 胃肠反应严重, 经常有恶心、呕吐、无食欲等表现; 有的还有抑郁、紧张、恐惧等情绪, 不能正常工作, 要求休息。这时要及时进行心理疏导, 倾听他们的心理需求, 给予安慰和鼓励,作好必要的解释工作, 适当安排其休息, 以帮助他们缓解不适感和消除恐惧感。如果心理问题严重, 可向心理医生寻求支持。
　　4.1.5 抗体检测:分别于0次(用药前)、6周、12周、6个月、12个月,查一次抗HIV,一般至半年后抗体检测阴性,说明预防有效。一般预防有效率80%。职能管理部门作好个案登记,详细记录,并加强追踪随访。及时联系预防用药,保证用药及时。
　　4.2 乙肝职业暴露
　　4.2.1 暴露报告、紧急处理原则、登记等同艾滋病。
　　4.2.2 预防用药:如医务人员过去曾接种过乙肝疫苗,且已知乙肝病毒表面抗体阳性,可不进行特殊处理。如未接种乙肝疫苗,或接种过乙肝疫苗,但乙肝病毒表面抗体阴性,或者不清楚,则立即注射乙肝高效价免疫球蛋白200～400IU,同时在另一部位接种1针20Lg乙肝疫苗,并于其后1个月时和6个月时分别接种,第2次和第3次各20Lg乙肝疫苗。抗体检测时间:分别于0(用药前)、3个月、6个月。
　　4.3 丙肝职业暴露暴露报告、紧急处理原则、登记等同艾滋病。预防用药:注射a-干扰素三天,抗体检测时间:分别于0(用药前)、3个月、6个月。
　　5小结
　　5.1 做好职业暴露防护工作,首先要提高医护人员自身素质,规范自我保护行为,所有医护人员都必须充分认识到职业安全的重要性,加强防护知识教育,加强安全管理,确保医护人员的身体健康。加强医务人员职业安全教育和培训,增强防护意识和行为,规范操作行为,把职业防护教育作为常规岗前培训和在职培训内容。
　　5.2建立医务人员健康档案,定期为医务人员,特别是院感重点科室人员定期进行健康体检,增加经血感染疾病血检项目,有条件对高危科室工作人员进行乙肝疫苗免疫接种。
　　5.3 健全规章制度,制定职业暴露应急救援预案,定期组织演练,提高暴露后处理的效率和及时性。职业暴露后及时采取措施,有效降低职业伤害,研究表明,暴露后预防能降低81%HIV感染[4]。
　　可见,医护人员发生职业暴露后及时采取补救措施是降低职业危害的有效方法,以理性和健康的心态对待职业暴露,采取正确的措施。
　　5.4 完善防护设施,改善工作环境等防护措施。
　　5.6 加强心理咨询和人文关怀,及时消除紧张和恐惧心理,有效降低医务人员因职业暴露引起的心理伤害。
　　5.7 职业卫生防护管理人员应具有良好的人文素质、业务素质和职业道德。
　　参考文献
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　　[2]玄春香.血源性疾病与护理人员的职业防护[J].职业与健康,2007,23(21):1930
　　[3]任 珍.经血液传播疾病的职业防护[J].中华护理杂志,2007,42 ( 8):765
　　[4]张光慧,赵庆华.护理人员职业暴露的研究进展[J].护理研究,2006,20(8)上旬版(总第186期) ,1977
　　[5]张秀英 张彩霞.职业安全和防护是医护人员健康的保证[J].白求恩军医学院学报(JournalofBethuneMilitaryMedicalCollege),2006,4(4):244
　　
　　作者单位:617067四川省攀枝花市中心医院

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