精细化管理在准分子激光门诊手术病历管理中的应用

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　　[摘要] 目的 评价准分子激光门诊手术病历管理工作中应用精細化管理的价值，从而提高手术病历管理工作质量。方法 在该院准分子激光门诊手术病历管理工作中落实精细化管理前2017年5月—2018年5月期间以及2018年6月—2019年6月管理后各随机抽查门诊手术病历500份，总结精细化管理前后书写不完整、涂改未签字、整洁性差、报告单等病历质量以及手术前后放置混淆、使用后归档不及时、病历遗失、缺页缺项等病历归档情况、病历档案管理人员绩效考核合格率与考核评分。结果 精细化管理实施后对比实施前，书写不完整、涂改未签字等病历质量以及、缺页缺项等病历归档明显改善，病历档案管理人员绩效考核合格率、评分均明显提高（P<0.05）。结论 准分子激光门诊手术病历管理工作中基于多种因素影响导致工作整体质量下降，精细化管理的应用可以成功提高病历管理质量，利于工作的有效、安全开展。
　　[关键词] 精细化管理;分子激光门诊手术;病历管理;病历质量
　　[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）02（c）-0023-03
　　[Abstract] Objective To evaluate the value of applying refined management in the management of medical records of excimer laser outpatient surgery， so as to improve the quality of surgical medical records management. Methods During the management of medical records of excimer laser outpatient surgery in the hospital， 500 random outpatient medical record were randomly selected from May 2017 to May 2018 and June 2018 to June 2019 after management. Summarize the incomplete writing before and after refined management， unsigned changes， poor cleanliness， poor quality of medical records such as report forms， confusion before and after surgery， untimely archiving after use， missing medical records， missing pages and missing items， and other records of medical records， performance of medical record file managers assessment pass rate and assessment score. Results After the implementation of refined management， compared with before implementation， the quality of medical records such as incomplete writing， altered and unsigned signatures， and medical records such as missing pages and missing items were significantly improved. The performance assessment qualification rate and scores of medical record file managers were significantly improved（P<0.05）. Conclusion The overall quality of the work is reduced due to various factors in the management of excimer laser outpatient surgery medical records. The application of refined management can successfully improve the quality of medical records management， which is conducive to the effective and safe development of the work.
　　[Key words] Refined management;Molecular laser outpatient surgery;Medical record management; Medical record quality
　　 青光眼、白内障、近视、远视、散光、沙眼等均为眼科常见疾病，当前基于人们用眼习惯差、电子产品不断出现等多种因素导致眼病患者明显增多，多数眼科疾病以手术治疗为主[1]。眼科疾病中准分子激光手术安全性高、预测性佳，所以具有广泛应用价值。准分子激光手术用时短，是门诊常见术式。对于患者而言，病例质量直接影响患者就诊以及预后等情况[2]。手术病历文字档案主要存放于科室档案室，而当前患者的增多、年限的增长导致病历越来越多，进而导致了明显的病历质量、保管问题，需强化手术病历档案管理工作[3]。精细化管理中心强调管理工作的精细化，通过相关管理制度的不断完善，实现各个工作环节的精细化管理，从而整体上提高工作质量。为了探讨精细化管理的应用价值，该文就该院门诊分子激光手术患者病历进行试验研究。现报道如下。 　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　 试验对象选自2017—2019年期间手术患者病历。纳入标准：①医院伦理委员会批准同意;②准分子激光门诊手术病历。排除标准：①其他疾病手术患者;②无法配合参与者;③工作性质变化病历管理人员。精细化管理实施前后阶段，即2017年5月—2018年5月和2018年6月—2019年6月期间各抽查500份准分子激光门诊手术病历。实施前：500份病历中，男性患者282例，女性患者218例;患者年龄区间18～66岁，年龄中位数（52.20±3.60）岁;文化程度：小学45例，初高中315例，大专及以上140例。实施后：500份病历中，男性患者291例，女性患者201例;患者年龄区间20～65岁，年龄中位数（52.30±2.55）岁;文化程度：小学52例，初高中321例，大专及以上127例。病历管理人员情况：均为女性，总计15名，年龄区间20～45岁，年龄中位数（32.50±2.30）岁;文化程度：中专1名，大专13名，本科1名。精细化管理实施前后所选门诊患者病历资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2  方法
　　 ①制定精細化管理流程。制作合页式病历档案袋，封面包含就诊患者的个人信息、手术方式、疾病类型等，以便随时查看，封面内左侧填写患者眼科病史，既往病史、检查项目以及检查结果等，右侧标注手术计划;修订病历质量，查看病历既往工作中发生的不足问题总结原因，并在结合病历管理制度的基础上修订病历归档要求，规范资料存放顺序，打印存放顺序表，粘贴病历柜旁;病历开架式分类管理，术前以准分子激光门诊手术患者日期、姓名首字母排序，手术当日总手术患者编号2017120108/20，即说明手术和常志为2017年12月1日参与手术治疗的20名患者中的第8名，以不同颜色标签区分对应的年度，以便有效查找，缩短查找时间;电子备份，以Excel等形式存储纸质档案内容，通过多种形式并存避免丢失等情况下导致的信息不全问题。
　　 ②精细化管理措施。病历书写管理培训，为了确保工作的有序开展，为医护人员安排分批次培训，培训工作中着重强调病历书写规范、归档相关要求以及法律价值，从而提高医护人员工作责任意识、信心、能力，对培训考核情况进行适当的奖惩。另外，向医护工作人员普及准分子激光手术知识，强调该手术在门诊的常见性，要求工作期间对术后患者病历档案重新编号、归档、录入电脑，以便随时查找患者个人信息。同时，一般导致病历丢失的原因主要责任人是患者自身，例如患者就诊前自己保管的病历、报告单遗失、破损，复诊时忘带，从而导致一个患者多份病历的情况，影响了病历的完整性、连续性，准分子激光手术患者术后需进行多次复查，从而增加了患者自身原因导致的病历丢失问题，医护工作人员需向患者和家属说明病历有效保管的价值，制作合页式档案袋统一管理。
　　1.3  观察指标
　　 记录精细化管理实施期间病历质量、病历归档以及病历档案管理人员绩效考核情况。
　　1.4  统计方法
　　 基于SPSS 21.0统计学软件建立数据分析模型，对精细化管理实施期间研究数据进行统计分析。病历质量、病历归档情况占比率等计数型指标以例（n）、率（%）的形式描述，采用χ2检验;病历档案管理人员绩效考核评分均值等计量型指标以均数±标准差（x±s）的形式描述，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  病历质量
　　 精细化管理实施前、实施后病历质量情况：书写不完整、涂改未签字、整洁性差、报告单病历质量经统计学计算差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2  病历归档情况
　　 精细化管理实施前、实施后病历归档情况：手术前后放置混淆、使用后归档不及时、病历遗失、缺页缺项经统计学计算差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3  病历档案管理人员绩效考核情况
　　 精细化管理实施前病历档案管理人员绩效考核合格率为73.33%（11/15）、考核评分为（88.0±4.5）分，精细化管理实施前病历档案管理人员绩效考核合格率为100.00%（15/15）（χ2=4.615，P=0.032），考核评分为（98.0±1.8）分（t=7.991，P=0.000）。
　　3  讨论
　　 当前，医学观念的进步，对医疗管理水平提出了更高的要求。病历管理作为医院管理工作的组成部分，管理工作落实情况直接影响患者就医安全情况以及医院整体管理水平，为患者再次入院就诊提供有价值参考依据[4]。医院管理工作中精细化管理即通过各个系统、科室整合后提供的管理服务工作，是一种管理方法，也是一种管理形式，从而整体上提高工作质量，实现精益求精的目的[5]。精细化管理在准分子激光门诊手术病历管理中的应用通过规范各个工作环节、完善工作制度，从而提高病历管理质量[6]。姜红晓，曾丽慧，刘伟洁，张佩华研究指出，精细化管理落实到准分子手术病历管理中提高了病历质量、护理工作效率以及准分子激光手术患者的安全性[7]。
　　 试验结果和胡桂兴[8]研究结果有一致性，精细化管理实施后首页质量合格率、缺页缺项率、医患纠纷发生率、病历档案管理人员绩效考核情况均优于实施前（P<0.05）。
　　 综上所述，精细化管理可以成功提高门诊手术病历管理质量，提高了患者就诊的安全性、有效性。
　　[参考文献]
　　[1]  江敏.HIS在医院电子病历档案管理中的应用研究[J].档案时空，2019（6）：34-35.
　　[2]  鲍小健，徐永中.应用PDCA循环管理提高围手术期病历质量[J].江苏卫生事业管理，2019，30（5）：603-605.
　　[3]  杭书礼.病历档案的管理对策及对隐私权的反思[J].江苏卫生事业管理，2019，30（5）：595-597.
　　[4]  汤霞.互联网下电子档案病历在医院信息系统建设中的应用[J].兰台内外，2019（14）：12，30.
　　[5]  莫夏丽.提高我院三级及四级手术病历质量的实践探讨[J].中国医疗管理科学，2018，8（6）：35-39.
　　[6]  麦智艺，李小艺.腹股沟疝修补术与甲状腺疾病手术和乳腺疾病手术3种Ⅰ类切口预防使用抗菌药物分析[J].中国药物经济学，2017，12（11）：24-26.
　　[7]  姜红晓，曾丽慧，刘伟洁，等.精细化管理在准分子激光门诊手术病历管理中的应用[J].中国乡村医药，2016，23（18）：85-86.
　　[8]  胡桂兴.精细化管理对于医院病历档案管理水平的影响[J].办公室业务，2019（10）：153-154，157.
　　（收稿日期：2019-11-25）
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