针刀松解法治疗肩关节周围炎的研究进展
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作者:刘璐 程少丹 何博胜 胡启龙 程杨 王世辉 葛程
【摘 要】 通过归纳整理近5年针刀松解法治疗肩关节周围炎的临床研究进展，发现“盲视下”针刀松解法多合并其他治疗方法一起应用，可视化针刀松解是未来针刀松解法的发展方向，超声引导下针刀松解法适合基层医疗机构应用，而微创针刀镜则宜于在二、三级医院开展。
【关键词】 肩关周围炎；针刀松解法；盲视；超声引导；微创；研究进展；综述
肩关节周围炎简称肩周炎，俗称冻结肩、肩凝症、五十肩等，以肩关节疼痛、活动功能受限为主要临床表现，好发于50岁左右的人群，女性多于男性，多见于体力劳动者，一般人群发病率为2%～5%［1］，糖尿病和偏瘫患者本病发病率更高［2-3］。根据临床发病过程，肩周炎通常在12～40个月（平均30个月）经历3个阶段：疼痛期、僵硬期和恢复期［4-6］。以往认为，肩周炎疼痛阶段持续1～2年，发展到康复阶段，无需治疗即可部分缓解症状。但是有研究表明，20%～50%未经治疗的患者可能出现长期症状［7］。目前，非甾体抗炎药是西医治疗肩周炎的常用药物，但易造成消化道出血［8］。针刀是由针灸发展而来的常用非药物治疗技术，主要适用于肩周炎疼痛期和僵硬期患者，且临床疗效较好。现对近5年针刀松解法及配合其他疗法治疗冻结肩的研究情况进行综述。
1 治疗部位
针刀松解法治疗肩周炎常见的部位为喙突、小结节、结节间沟、肩峰下、大结节，其中频次最高的核心治疗点为喙突，达97.83%［9］。这是由于喙突部为众多肌肉韧带起止点，肌肉韧带分布较密集，因此喙突被外科医生称为“肩部的灯塔”。喙突外1/3为肱二头肌短头起点，喙突中1/3为喙肱肌止点，喙突内1/3为胸小肌止点，且喙肩韧带、喙锁韧带、喙肱韧带均止于喙突。在肩周炎的发病过程中，喙突部的力学变化最为重要［10］。当肩部力学平衡受到破坏时，人体试图通过自身代偿机制，在喙突处及肱二头肌长短头交汇处形成粘连、瘢痕和挛缩来适应这种异常的力学传导，结果却破坏了喙突部的力学稳定性，进而以点及线、以线及面、以面及体，最终影响整个肩关节功能。肩袖间隙是位于喙突下的三角形空间，其边界是喙突底、冈上肌腱和肩胛下肌腱，盂肱韧带和肱二头肌长头位于间隙内。另外，肩袖间隙被喙肱韧带所形成的的囊覆盖。研究表明，喙突病变可影响到上述任一结构［11］。虽然喙突是针刀松解法最常用的治疗点，但由于臂丛神经、腋神经和腋动、静脉在喙突的内下方走行，行针刀松解法时需注意避开这些重要的组织。
2 “盲视下”针刀松解法
“盲视下”针刀松解法治疗肩周炎多配合其他治疗方法。研究表明，针刀松解法联合针刺（包括针灸、电针、圆利针）治疗肩周炎能有效促进肩关节周围软组织对炎性因子的吸收和代谢，使因炎性病变引起的挛缩、僵硬的软组织得到舒缓，且疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、肩关节活动范围（ROM）、疼痛持续时间和平均住院时间均优于对照组［12-15］。肩周炎患肩因肩关节滑囊和关节囊增厚、粘连、挛缩和疼痛造成肩关节主动活动功能受限。而主动功能锻炼受限后，会进一步加重粘连、挛缩［16］。针刀松解法后，改善了患肩疼痛、消除了局部软组织粘连，再加以主动功能锻炼能预防上述恶性循环。研究表明，针刀松解法联合功能锻炼能有效改善肩关节活动度、Neer评分、MiGill评分和Constant-Murley评分，提高疗效［16-18］。另外，有研究证明，针刀松解法联合松解类手法或整复类手法也能有效改善肩关节活动度，取得满意的效［19-23］。近5年文献表明，针刀松解法联合其他方法，如拔罐、药物注射、肌内效贴贴扎、红外线等均能起到抗炎止痛、改善肩关节活动度的作用［24-27］。
3 超声引导下针刀松解法
资深针刀医师在盲视下施针操作中仍存在偏差［28］，喙突点准确率为45.2%，肱骨结节间沟点准确率仅有4.8%。且在实施松解法的过程中常因无法掌握进针深度而有可能误伤肌肉、神经和血管。因此，借助其他技术，使针刀操作“可视化”具有重要意义。超声是通过声波的反射、折射以及组织吸收超声波的程度并结合解剖、病理等相关专业知识进行诊断的工具。损伤程度或性质不同的组织，在超声下改变不同，这些改变既是病变的诊断依据，又是针刀松解法治疗的靶点［29］。刘小晨等［30］将75例肩周炎患者分为超声组和常规组，术后3周和12周超声组VAS评分、肩关节活动度和简明肩关节功能测试评分（SST）明显优于治疗前和常规组。且经影像学评估发现，超声组喙肱韧带厚度、后方关节囊厚度和盂肱距离均优于治疗前和常规组。陈立早等［31］将80例肩周炎患者随机分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组采用超声引导下针刀治疗，对照组采用常规针刀治疗，2组均为每周1次，共2周。结果显示，治疗组VAS评分和Constant-Murley评分均优于治疗前和对照组。另外，有研究发现，超声引导下针刀松解法联合精准温针灸和超声引导下针刀松解法相较于治疗前均能有效改善VAS评分和Constant-Murley评分，且VAS评分在术后6个月内逐渐降低［32］。
4 微创针刀镜松解法
微创针刀镜理论来源于《黄帝内经》的“经筋膜原”理论，通过将针刀松解法、内窥镜技术和手术操作相关技巧有机结合而形成的一种新型中西医结合诊疗疾病的手段。一方面，微创针刀镜拥有针刀松解法的治疗优势，可以松解局部组织粘连，清除增生的滑膜组织，改善局部微循环，加速炎性因子的代谢，从而减轻炎症反应；另一方面，它又结合了内窥镜技术，直视下松解的同时，通过灌洗液反复冲洗关节腔，可以较为彻底地清除炎性因子及坏死组织，使挛缩的关节囊得到松解［33］。相较于传统针刀，微创针刀镜能够达到关节内部等深层组织，且能够直观地观察到病变靶点和周围血管神经，安全性相对更高。相较于关节镜技术，微创针刀镜视野有限，对于肩关节囊下方的松解不够彻底，往往需要配合手法松解才能达到治疗预期［34］。郑晨颖等［34］将70例肩周炎患者随机分为联合组和手法松解组，每组35例。联合组采取微创针刀镜联合中医手法松解治疗，手法松解组采用单纯中医手法松解治疗。术后3个月，联合组VAS评分、肩关节功能评分和SF-36生活质量评分均优于治疗前和手法松解组，且联合组总有效率为85.71%，显著高于手法松解组的65.71%。康晟乾等［35］采用液压扩张法联合微创针刀镜松解治疗肩周炎患者33例，术后2 d配合功能锻炼，包括画圈运动、摸耳法、梳头训练和爬墙训练。结果术后1个月及3个月，VAS评分和肩关节功能Constant评分均优于全麻下手法松解术治疗。
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5 小结与展望
喙突是针刀松解法最常用的部位。“盲视下”针刀松解法多联合其他治疗。虽然临床上针刀松解法联合治疗肩周炎疗效肯定，但最有效的联合治疗手段还未形成共识。同时，“盲视下”针刀松解法操作的准确性及安全性有赖于术者对疾病的认识及对解剖位置的掌握程度，具有主观性，存在损伤肌肉和神经的可能。
与传统“盲视下”针刀松解法相比，超声引导下针刀松解法不仅能通过实时动态辨别监测病变部位精准松解以增加临床疗效，更重要的是能很大程度上降低因个体化差异导致的治疗风险，能够多切面、多角度观察、显示靶点及周围组织结构，直达靶点避免损伤血管神经。但是，超声引导下针刀松解法对术者的超声专业知识、解剖基础、双手配合熟练度都提出了较高的要求，因此临床上需要加强技能培训和多学科交流。
腔镜下针刀松解法（微创针刀镜松解法）具有直视、松解彻底、迅速祛除局部炎性物质、治疗彻底和迅速的特点，临床疗效肯定；但操作人员需要具备一定的外科基础，且需经过一定的操作培训。目前，微创针刀镜松解法治疗肩周炎临床研究较少，样本量不够多，仍需进一步研究。
随着理论及理念的创新发展，针刀松解法操作过程实现实时、动态、可视是提高针刀松解法治疗肩周炎临床疗效和安全性的途径，更是针刀医学发展的客观趋势。就目前而言，超声引导下针刀松解法适合条件一般的基层医疗机构开展；而腔镜下针刀松解法（微创针刀镜松解法）由于设备要求较高、操作人员需要具备一定的外科基础，则适合具有外科操作条件的二、三级医院开展。
另外，随着3D成像技术、机器人甚至三维、四维超声等新兴技术的崛起，这些技术是否能与针刀松解法有效结合起来，需要更深一步的研究，使针刀松解法治疗肩周炎的临床价值得到进一步的彰显。
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