浅谈疾病经济负担
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摘要：卫生经济学界关于疾病经济负担就是疾病带来的经济损失或疾病成本的界定是值得商榷的。疾病经济负担、疾病经济损失、疾病成本是含义各异的概念。它们在理论上的等同或混用，不仅导致卫生经济实践中的既有可能夸大又有可能缩小疾病经济负担的相互矛盾，而且会给疾病治疗的积极心理预期蒙上不应有的阴影，还会导致一定程度的卫生服务责任与质量的社会评价失真。准确界定疾病经济负担，有着克服理论混乱和实践有害的双重意义。
关键词：基本经济负担；疾病成本；疾病经济损失；意义
中图分类号：R1 文献标识码：A
对于疾病经济负担，我国卫生经济学界作出了含义基本相同的界定。杜乐勋、张爽，曹培文、印石等在他们各自编写的教材中所给出的这一界定甚至是一字不差：“疾病经济负担是由于疾病、伤残、死亡给社会带来的经济损失以及为防治疾病而消耗的经济资源”［1］［2］（以下简称“负担―损失”论及“负担―消耗”论）。这是目前比较流行的界定。“负担―损失”论的主要不足之处在于把病伤、病亡后所导致的经济损失等同于疾病经济负担。其实它们是不能等同的：第一，不仅直接给负主体随患者死亡而不存在，而且治疗疾病的这一致负原因也同时消失，这样，疾病经济负担也就不能存在。人都死了，还说他在添负，这岂不是对死者的冤屈？第二，不论治疗与否，疾病本身与经济损失之间有必然联系。一旦患病，即使不医治，也必然带来降低生产工作效率、减少劳动时间等损失。疾病经济负担只与疾病防治有必然联系，而与忽略治疗的疾病本身没有必然联系。病而不治，只有经济损失而谈不上经济负担。“负担―损失”论虽然对此作出了严格的文字界定，但它还是把与疾病防治没有必然联系的疾病经济损失同与疾病防治有必然联系的疾病经济负担等同起来。“负担―消耗”论恐怕也有问题。其一，它所谓的社会经济资源是指其使用价值还是指其价值？若指使用价值，则不可计量；若指价值，则那些用自采中草药和祖传秘方治病的经济资源是没有价值形态的，因此没有统计口径。其二，这种负担的主体是指社会还是指个人？若指社会，这一界定当然是可取的。但若指个人则有谁会把抹红汞、贴膏药和用草药、土方治病之类的经济资源耗费视为疾病的个人经济负担呢？又有谁把医保报销额度内的资源消耗视为个人的经济负担呢？
我国卫生经济学界还有把疾病经济负担等于疾病成本的界定。“疾病经济负担又称疾病费用或疾病成本”［3］（以下概称“负担―成本”论），这同样有值得商榷的地方。众所周知，成本是生产产品所花费的各项费用总和，它有预付性、补偿性、获利性特点。成本是生产经营开始之前的垫支或预付行为，而生产经营又是人的预定目的性活动，如果说疾病经济负担就是疾病成本的话，那也就是说疾病经济负担是患病之前的预付行为，并且这种预付以生产疾病为预定目的。事实上，疾病经济负担正好与此相反，成本不仅仅是生产经营中的耗费，更重要的是能够得到市场补偿。如果说疾病经济负担又叫疾病成本的话，那么它能获得市场补偿吗？假如它也能补偿回来，那它又怎么成为经济负担呢？成本和利润是相对应的经济范畴，成本预付是为了预期利润。如果说疾病经济负担是疾病成本的话，那岂不是说前者也有预期利润吗？话说到此，可能有人觉得这样的分析只有对被负者所言才是道理，否则对代理给负者（医院）来说，“负担-成本”说就能成立。医院治疗疾病，需要预付医疗成本，医疗成本可以从患者那里获得补偿且可获得合法利润。但是，即使依了这样的辩解，把疾病经济负担等同疾病成本也有其它问题。其一，从来的经济负担包括疾病经济负担在内，其主体主要是针对被负者而不是针对给负者而言的，我们能把医院为病人治病的收费、敬老院的托养收费等等给负行为看作是医院和敬老院的经济负担吗？其二，把疾病经济负担等同于疾病成本还有使负担缩水之嫌。因为医院给予患者的经济负担不仅是它的医疗成本，还有其相应的利润。假定医院治愈某疾病的总共收费10000元，其中8500元为医疗成本，1500元为医疗利润。我们有何理由认为，只有8500元的所谓疾病成本才形成患者的经济负担，而1500元的医疗利润却不成为他的经济负担呢？可见，医院通过给负能够形成被负者的疾病经济负担的是它的治疗成本加利润的整个医疗价格。
综上所述，目前卫生经济学界关于疾病经济负担的界定存在着过与不及的弊端。所谓过就是“两头宽”，即把包含在工资中的必要的医疗费用和疾病带来的经济损失两因素都计入疾病经济负担；所谓不及就是“中间窄”或者严，是指将疾病经济负担等同于不含医疗利润的疾病成本。这种宽严失度的理论界定，给医疗卫生实践带来一系列不良影响。
首先，降低了健康回报效应程度，给医治疾病的积极心理蒙上不应有的阴影。疾病经济负担无论对于给负者还是对于被负者而言，都是为了提高健康回报的效应程度。从经济的角度看，健康回报效应程度是疾病经济负担和健康产出的比率。在健康产出为一定的条件下，疾病经济负担愈重，效应程度就愈低。在“负担――损失”论的界定中由于存在不实的负担虚张，因而必然降低健康回报的效应程度，进而从经济上降低治疗疾病的心理乐观系数，甚至降低对医疗卫生服务质量和责任的社会评价程度。
其次，不利于整治目前普遍存在的医院看病贵顽症。现行的医疗收费本来比较高，百姓怨声高，但如果按照“负担――成本”论的说法，那就等于说医院给于患者的经济负担仅是医疗成本而不含医疗服务利润。然而，医院获得合法的利润又是无可非议的。既然如此，医院就可能认为它们看病收费是不贵的，给予患者的经济负担是轻的，从而产生提高医疗价格的企图。由于以上两个方面的不良影响，导致不利于构建和谐的医患关系。
既然卫生经济学界流行的疾病经济负担的界定有不足之处，那就有重新界定的必要。当然要对它下一个统一的定义，几乎是不可能的，因为它包括含义各异的社会负担和个人或家庭负担。疾病社会经济负担是超过社会为适度人口（国民）提供基本医疗卫生保障费用以上的那部分卫生总费用。卫生总费用“是一个国家或地区在一定时期内（通常为一年）全社会用于医疗卫生服务消耗的资金总额”；其目的和意义在于通过对全体国民（人口）的医疗卫生服务，维护他们的生命健康以实现劳动力再生产。一定国家在一定时期中的人口存在适度与不适度的可能。适度人口就是与社会资源环境的承载能力相适应，与社会经济又好又快的发展要求相符合的人口数量，它是任何社会赖以存在和发展的根本和前提。破坏适度人口的再生产必然破坏社会的存在和发展。适度人口的基本医疗保障费用就是保障他们的生命健康，以实现社会劳动力生产与再生产，因而属社会必要生产费用。正如必须通过吃饭等基本生活消费，才能实现有经济产出的人口及其劳动力的再生产，故而不可将吃饭这种必要消费当作个人经济负担一样，也不可将保持和促进社会经济发展所必须的适度人口及其实现劳动力再生产的基本医疗卫生费用视为疾病的社会经济负担。从语义上讲，负担就是前进的累赘和包袱，消除负担就意味着轻快前进。假如把适度人口的基本医疗卫生费用视为社会经济负担予以消除的话，那么能否说消除了这种负担也意味着社会更好更快的前进呢？答案必然是否定的。由此可见，只有为过度人口提供的基本医疗卫生服务费用，才构成疾病的社会经济负担。因为过度人口本身的存在必然延缓社会经济发展，是社会前进的累赘。当然，承认社会为过度人口提供卫生费用是疾病的社会经济负担与社会平等对待包括他们在内的每一个国民是两个不同的问题。
疾病的家庭经济负担，是指超过实现家庭人口及其劳动力再生产的社会必要医疗卫生费用以上的医疗卫生服务价格，以及为接受这种服务的全部相关费用。构成社会的家庭为数众多，构成家庭的人口有多有少。所谓实现家庭人口及其劳动力再生产的社会必要医疗卫生费用，是指大多数家庭平均的医疗卫生费用。工资作为实现社会劳动力再生产的必要费用，其中必定包含一个用于家庭成员基本医疗费用的份额。在我国目前条件下这一份额和相关的社会筹资及国家拔款一起，形成城乡居民基本医疗卫生保障基金（以下简称 “医保基金”）。医保基金又分为由个人直接支配使用的个人账户资金和由社会互济使用的统筹账户资金。个人账户资金使用完后，再进入社会统筹账户比例报销。由此可见，实现一般家庭人口及劳动力再生产的社会必要医疗卫生费用，在我国目前就表现为个人账户资金和统筹账户中可以报销的资金之和。毫无疑问，居民从这两个账户中支出与报销的医疗服务价格都不构成疾病的家庭经济负担，只有不能从中支出与报销的医疗服务价格才形成疾病的家庭经济负担。至于接受医疗卫生服务相关的全部费用如看病交通费、院外候宿费等，由于在个人向医保基金扣缴的工资中应该包含它的一定份额，又由于这一份额本属于劳动力再生产的社会必要费用，因此，它不应构成疾病的家庭经济负担，但由于它占比例小，操作中又不便于分割单列，加之按现行制度规定这些费用不能从基金账户中支付与报销，所以，就将它全部归入疾病的家庭经济负担之中。如果考虑到我国目前的上述具体情况，又可以将我国的疾病家庭经济负担再定义为：超过个人从医保基金账户中支付与报销的医疗服务价格和为接受医疗卫生服务发生的全部相关费用。
通过对比分析便不难发现，在疾病家庭经济负担的这一界定中，由于剔除了疾病经济损失和从医保基金中支付与报销的费用，因此消除了流行界定对疾病经济负担的负担夸大性，从而廓清了疾病经济负担的真实含义；又由于把本来不等同于疾病经济负担的疾病成本,改写为疾病医疗价格,因此矫正了目前流行界定中成本与价格的偏差,重新确立了给负与应负之间的对应平衡关系，也将使医院由此可能发生的不合理涨价企图失去理论支持。此外，用医疗价格和其它相关费用取代社会经济资源的消耗，如前所述也更显合理。
参考文献
［1］杜乐勋，张爽.卫生经济学基本原理［M］.中国经济出版社，1990.
［2］曹培文，印石.卫生经济学［M］.南京大学出版社，1997.
［3］程晓明，罗王金.卫生经济学［M］.人民卫生出版社，2003.
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