新型农村合作医疗利益相关主体行为博弈分析
来源:用户上传
作者: 杨 艳
摘要:新型农村合作医疗制度的推行是一个复杂的、多方利益博弈的过程,其成功与否取决于政府、农民和医疗机构三方的合作。通过从经济学的角度对三方利益在新制度中是如何循环博弈进行研究,为建立一种使博弈各方共赢的制度安排提供了理论基础,便于新型农村合作医疗制度的顺利推行。
关键词:新型农村合作医疗;委托代理;博弈
中图分类号:F32文献标志码:A文章编号:1673-291X(2009)26-0035-03引言
引言
博弈论认为,现实中市场主体的决策总是相互影响的,一方的选择总是基于另一方的选择做出的,单个市场主体的最优选择是其他市场主体选择的函数。新型农村合作医疗制度的成功与否取决于政府(管理者)、农民(需求者)和医疗机构(供给者)三方的合作。新型农村合作医疗制度的推行是一个复杂的、多方的利益博弈过程。如何看待这三方在农村合作医疗制度中所承担的角色?三方彼此的利益又是如何在新制度中循环博弈的?这些问题有待从经济学的角度加以研究。而如何创造一种使对弈各方共赢的制度安排,即如何协调好新型农村合作医疗制度推行中各相关利益主体的利益关系,对于新型农村合作医疗制度的顺利推行与成功至关重要。
1.中央政府与地方政府之间的委托代理博弈
公共选择学派认为,政府也是“经济人”,有自己的私欲。因此,从“经济人”的角度去思考政府行为更具有现实意义。对于所有由多层级构成的政府体系,研究政府行为的另一个更适当的观点,是多层次委托―代理观点,尤其是当研究对象是发展中国家时。
我国中央政府和地方政府之间,也存在委托―代理关系。人民群众所组成的社会是第一层的委托人,中央政府是第一层的代理人;同时中央政府又是第二层面的委托人,而国家各部委、省及省以下各级政府是第二层的代理人。这种多层次的委托代理关系可以通过图1来表示。这个多层委托代理链中,最容易出问题的环节就是地方政府或部门的官僚。在我国,中央政府和地方政府在偏好上存在着明显的区别,由政治家组成的中央政府更倾向于追求“和谐发展”以及整个社会利益的最大化,这样更有利于政府(或政党)在统治收益与统治成本中寻求平衡。而由官员组成的地方政府则更倾向于追求财政收入或官僚机构的工资收入最大化。
对于新型农村合作医疗制度的推行,政府在纵向上会形成不同级别政府间的层层委托代理关系。总体来看,中央政府关心的是新型农村合作医疗运行的效率、效果和公平性,而地方政府关心的是新型农村合作医疗的实施对政府财政和当地经济的影响。委托代理关系中的不对称信息也存在于中央政府与地方政府之间:首先,中央政府对地方政府的能力和信用等并不了解;其次,中央政府不能观察到地方政府的具体行动选择,只能观察到最终的行为结果。同任何委托代理关系一样,作为代理人的追求效用最大化的地方政府官员也会损害委托人的利益以增加自身利益,产生委托―代理问题。
中央政府因地方政府有挪用中央政府财政资金的先例,因此对地方政府财政不信任,担心补助合作医疗的专项资金在基层存在财政压力的状况下被挤占或挪用。并且,中央政府对地方财政的不信任有其深刻的制度根源,这就决定了在短期内取得相互信任并非易事。由此中央政府设计了硬性的制度约束,即中央财政补助资金到位是以农民缴费和地方财政补助全部到位为前提的,谨防基层财政套取中央财政资金。这就引发了“逆向筹资”问题。新型农村合作医疗制度采取的是自上而下的路径推进的,先是中央政府倡导,其次是地方政府响应,最后才是农民积极参与,由此完成合作医疗的制度构建。然而,其现实的筹资过程却完全逆向,先是农民缴费,然后是地方财政配套,最后地方财政以到位资金作为凭证向中央政府申请补助,中央财政补助资金到位是农村合作医疗筹资的最后一个环节。“逆向筹资”问题会与农民对基层政府的不信任交织在一起,产生一个农民、基层政府、中央政府之间互不信任的恶性循环。
地方政府对于公共决策的制定,尤其是公共政策的执行都将起到重要的影响。中央政府对农村合作医疗试点县设置的一个门槛是要求该县农村合作医疗的参加率达到或超过60%,地方政府为了在实际工作中留有余地,增加中央的满意度、获得晋升,更是将合作医疗参与率层层提高。给下级基层干部下达合作医疗的覆盖面达要到一定程度的任务,甚至将它作为考核干部政绩的指标之一。地方基层干部就会纯粹为了完成指标、获得政绩而盲目扩大覆盖面,在宣传动员过程中就会出现偏差。有些基层政府为农民垫资以完成上级下达的任务;有些则是违反国家政策与粮食直补制度联系起来,强迫农民参与合作医疗;有些直接是谎报信息或是瞒报信息,向上申报虚假的参与率。
2.医疗机构与地方政府的委托代理博弈
新型农村合作医疗制度中,地方政府和医疗机构之间实质上是一种委托代理关系。在这一委托代理关系中,双方的目标函数是不一致的,地方政府希望支付最小的代理费用,而医疗机构则希望取得最大的委托费用。
为了减轻财政压力,政府对医院的价格补偿实行双轨制,一方面要求医院以低于实际成本的价格为公众提供基本医疗服务,另一方面允许医院通过抬高某些服务的价格来弥补上述损失,并且允许医院对药品收入的15%～20%进行提成。这就形成了“以药养医”的复合补偿模式,即财政差额补助加上业务经营收入,其中以经营收入为主,财政拨款仅占医疗机构支出的30%。医疗卫生体制市场化改革以后,政府拨款减少,医院主要靠自己来维持运营,在农村更是如此。由于乡镇卫生院覆盖人群少,就诊人数不会很多,所以每年的收入十分有限,但仍要维持庞大的人员工资、防保和日常开支,所以往往收不抵支。巨额的债务负担让乡镇卫生院维持生存都日益艰难,就更谈不上改善医疗水平和医疗环境了。村级诊所也是如此。这样的收入水平对受过专业训练的医生很难有吸引力,所以农村的医疗水平十分有限。
农村的医疗卫生设施属于典型的准公共产品,如果没有政府的补贴就很难维持。同时,新型农村合作医疗确定的定点医疗机构中公立医院占绝大多数,但是由于公立医院与私利医院所承担的社会责任不一样,例如,公立医院要进行公共卫生防疫和医疗保健以及应付上级的检查等等,其运行成本比较高,所以,如果政府不支持而医疗机构仍想维持,定点医疗机构博弈的结果必然会一方面减少公共卫生防疫和医疗保健等非盈利性的服务项目,另一方面寻求从盈利性服务项目中增加收入。在公共医疗机构的运行主要依赖于收费的情况下,由于医疗服务定价偏低,促使医疗机构和医生为了追求自己的收入滥用处方权从而诱导患者过度消费药品。至于村庄里的个体乡村医生,也不再能胜任一些具有社会目标的职能。原因在于他们对利润的追求既与群体预防和健康教育一类的公共保健活动目标不相容,又与村民对低价高效医疗技术的需求相冲突。
卫生经济学认为,由于第三方付款人(新型农村合作医疗)的存在,医患之间由于信息不对称造成的价格上升在本质上是有限的。因为当某个患者对医院的价格水平和价格差别变得比较不敏感时,第三方付款人起到了一个监督作用,实际补偿额通常都低于医疗机构索取的价格。实际情况并不如此乐观,虽然第三方付款人通过有选择地选择定点医疗机构及对定点医疗机构的报销行为进行审核,这些措施具有一定的监督作用,可以抑制医疗机构价格的上涨,规范医疗机构的行为。医疗机构的信息优势使得合作医疗办公室对其难以实施有效的监督,无法防止医疗价格的上涨和诱导需求的发生,使得国家政策贯彻执行情况变得难以把握。合作医疗办公室对定点医疗机构定期提交的报销账目会严格审查,包括审查所用的药物和病种,但是,医院为了不承担这种责任,就会对农民的报销进行更加严格的要求限制,避免合作医疗办公室不批准该项报销而医院承担此损失。结果使农民的报销比例降低,利益无形受损。
3.农民与政府的委托代理博弈
政府一旦取得民众授权代理行使公共权力后,便由于其行政上的权威性而处于一种独立、超然的地位,民众作为委托人必然在信息掌握上处于不利位置,不论在公共权力委托代理的隐含契约形成前还是以后,信息都是不完备的。由此在民众与官员之间的公共权力多层委托代理关系中,委托人对执行者的选拔任命很难在充分了解政府雇员全面情况的基础上做出,导致“逆向选择”。而且执行公务的人均有选择官僚主义或滥用权力的动力,其行为选择的公正及努力的程度也是难以真正了解的,“道德风险”问题也不可避免地存在。在新型农村合作医疗的推行中,由于“逆向选择”与“道德风险”的存在,导致了农民对地方政府的不信任。由于对地方政府的不信任导致许多农民参加合作医疗的态度是犹豫不决,而不是坚决抵制,表现出“一脚门里,一脚门外”的参与意愿。
各级政府也深知农民对地方政府不信任会成为推行新型农村合作医疗的主要障碍,这样就导致地方政府不得不加大宣传力度,不计成本地说服农民首先让步,以达到退出互不信任的恶性循环的目的。因此,在制度设计中就明确农村合作医疗管理人员的工资开支、日常办公费用开支从财政中列支,不许从合作医疗基金中支出。地方政府在自身收支拮据的情况下主动埋单,说明了地方政府试图以此做出诚信的姿态取信于民。同时,中央的满意度对地方政府又具有很强的约束力,地方政府为了增加中央的满意度,会一味追求高的参与率,目的是为了获得晋升和垄断资金。由于中央政府规定了参与率,一些地方政府为了完成任务,在反复动员无效的情况下,不得不违反国家有关的政策规定,例如,强制农民参加新型合作医疗、为农民垫资或是把参加合作医疗与同发放粮食直接补贴捆绑起来,农民不缴费参加合作医疗就不发放粮食直补,或者直接在农民应领取的粮食直补中予以扣除,来达到增加参与率的目的。
地方政府一方面加强宣传,做出诚信的姿态取信于民;另一方面,又为了获得晋升和垄断资金而不断违反国家有关政策规定。这样地方政府就会陷入一个恶性循环。由于对地方政府的不信任,农民的参与意愿会比较弱,或者出现“逆向选择”和“道德风险”问题。
转载注明来源:https://www.xzbu.com/2/view-400495.htm
