影响颅内压监测数值准确性相关因素的分析及护理对策

来源:用户上传      作者: 曹海华

　　【摘要】重型颅脑创伤的致死主要原因之一是伤后颅内压（ICP）迅速升高，造成脑血液循环障碍，静脉回流受阻，脑水肿，甚至发生脑疝。为了对患者的颅内压情况实时了解，应进行ICP监护。但ICP数值的准确与否常影响到医生对患者的治疗方案，进而影响到病人的治疗效果。为此，自2009年6月至2011年5月，我中心对620例行ICP监测的患者进行相关因素的分析，力求使得ICP监测数值的精确，为临床医生制定合理的治疗方案提供可靠的数据支持，从而提高治疗效果。
　　【关键词】重型颅脑创伤；颅内压；监测数值；护理
　　【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0059-02
　　重型颅脑创伤（sTBI）的主要致死原因之一是伤后颅内压（ICP）迅速升高，其发展结果是脑血液循环障碍、静脉回流受阻、脑水肿，甚至发生脑疝，病人常因继发性脑损伤死亡〖1〗，可见伤后ICP的监测和及时处理是颅脑创伤患者救治的核心问题〖2〗。多数学者主张对于重型颅脑创伤患者在伤后及时进行ICP监测〖3〗。ICP监测是采用传感器和监护仪动态测定ICP的一种方法，但影响ICP监测数值的因素较多，其准确与否直接影响到医生的治疗以及患者的预后。为此，我们将2009年6月至2011年5月收入住院重型颅脑创伤并进行了ICP监护的患者进行与ICP数值准确性相关因素的分析，并提出了相应的护理对策，其目的是为临床医生提供可靠依据，提高救治水平。现报告如下：
　　1 对象与方法
　　1.1 对象：病人资料来自于2009年6月至2011年5月期间，我脑系科中心收治620例重型颅脑创伤并进行ICP监护的患者，其中男性347例，女性273例，年龄5～82岁，平均年龄为（48.5±6.2）岁；GCS评分为2～8分，平均分为（3.5±1.2）分；置管时间为3～10天，平均置管时间为（6.2±0.5）天。
　　1.2 方法：620例sTBI病人入院24小时内进行了一侧侧脑室额角穿刺脑室外引流术，穿刺成功后立即用三通阀连接颅内压监护仪的压力传感器与脑室外引流装置〖4〗，用无菌酒精纱布包裹接头，调零后即可进行持续颅内压监测。传感器在使用前必须排气、调零，以室间孔水平为ICP测定参考点（零点），将传感器放置固定在此水平〖5〗。测定ICP时将三通开关调向ICP监测仪的压力传感器即可。在ICP持续监测过程中，可根据病人情况间断0.5-1个小时的脑室内脑脊液外引流，但再行ICP监护时必须重新校对调零。
　　2 结果
　　2.1 本组620例病人在神经科ICU内的住院天数是7～18天，平均（11.4±2.6）天，病情稳定后即转至普通病房，转出时的GCS评分为6～13分，平均（8.3±1.7）分。伤后一个月时的病人结果好转（恢复良好、中残）421例，不良（重残、植物生存、死亡）199例。在ICP监测初期的数值是（0～81）mmHg，平均（25±18）mmHg，在ICP监测结束时的值是（3～45） mmHg，平均（15±11 ）mmHg。
　　2.2 本组620例sTBI病人ICP监测期间，因安装、更换外引流瓶及CT、B超检查等搬动的需要，共校对调零8362例次。ICP监测传感器位置调整2128例次。发生各接口不同程度漏脑脊液者10例（1.6%）因ICP监测引起颅内感染者9例（1.45%）。发生ICP监护管路堵塞者82例，其中重新更换脑室端外引流管者21例（3.38%）。脑室端引流管脱出，重新更换者5例（0.8%）。
　　2.3 因颅内病变，如脑水肿，迟发或再发血肿、积水导致ICP突然异常增高者282例，均经复查CT证实后进行了适当的处理。因病人躁动导致ICP数值明显波动增高者13682次。因腹胀明显而造成ICP数值增高28例，因呼吸道不畅或静脉血回流变化导致ICP数值异常增高者62例，因发热导致ICP数值增高16例（2.5%）。
　　2.4 因脑室内脑脊液引流过度或ICP监护管路渗漏造成ICP数值过度者18例（2.9%）。
　　3 影响ICP数值的因素
　　3.1 ICP数值增高的因素：ICP数值增高，即可提示为ICP增高，对sTBI的病人来说，除了脑水肿加重、出血等因素外，还有很多因素都可导致ICP的增高。如躁动的患者ICP会在短时间内有较大的波动，给予镇静等相应的处理患者会稳定下来，使ICP恢复正常。患者出现腹胀、呼吸道梗阻、颈静脉回流障碍、咳嗽等现象时，都会使得ICP增高。患者的体温升高也会导致ICP数值的增高，尤其是在已有高ICP的情况下，具有更大的危险性。
　　3.2 ICP数值降低的因素 脑脊液引流过度或过快，会导致ICP的急剧下降。监护仪各接头衔接不牢固，或出现漏气、漏液时，也可出现数值过低的现象。还有传感器的位置高于病人头部“零基线”时会出现ICP值增高。
　　4 护理对策
　　4.1 确保装置连接正常：在穿刺完毕后，护理人员必须正确连接监测装置，认真仔细连接监护仪的零点和选择适当的传感器位置。检测前对监护仪进行性能的测试，确保其处于备用状态。每班认真交接，并1-2小时检查一次监测系统的功能状态，保证装置连接正常。
　　4.2 妥善固定脑室引流管：妥善固定脑室引流管，确保引流管的高度正确和引流通畅，引流管最高距室间孔平面上10-15cm，切勿将引流管压在患者头下，以避免管路发生扭曲、打折，必要时适当制动患者头部；进行翻身等护理操作时，保护引流管不被牵拉，防止脱出；躁动患者适当约束肢体或给予镇静药物，防止自行拔管〖6〗。
　　4.3 做好引流液的观察和护理：严密观察引流量及颜色，防止引流管堵塞、扭曲、打折、脱出。根据ICP情况保持适宜的引流速度，禁忌引流过快，引流过量引起低ICP性头痛、呕吐，甚至加重患者的病情。ICP增高时应及时通知医生，遵医嘱给予脱水治疗或打开引流开关，并做好进一步观察，保持患者稳定的ICP。
　　4.4 做好患者的病情观察：在密切观察ICP监测数值的变化同时，还应结合病人意识、瞳孔及生命体征的变化（如去骨瓣减压术后的患者还应结合骨窗张力的大小）协同判断ICP的变化，合理使用脱水剂，不能单纯依靠数值做出错误的判断，从而盲目的做一些刺激患者的检查，甚至对患者造成负面影响。若ICP过高应查看是否脱出或堵塞，并及时处理。
　　4.5 积极控制体温：因患者疾病的影响，其颅内出血、脑周围水肿及其部分有害释放物刺激下丘脑体温调节中枢，体温会迅速升高，出现中枢性高热。此时应及时给予积极治疗，在给予解热镇痛剂无效的情况下要给予物理降温〖7-9〗，必要时给予亚低温冬眠治疗〖10〗，从而降低患者体温，使之保持在正常范围，减少脑部继发性损害，降低脑和全身的基础代谢率，减少脑组织耗氧量，减轻脑水肿，降低ICP。
　　4.6 做好监测数据的观察：在ICP监测过程中，及时发现ICP数值及病情变化，以免延误治疗时机。注意观察ICP波形的变化，压力曲线平直，无快速大幅度升高或降低为正常波形，如成直线，虽有数值，但此时监测的数值是不准确的，也应重新调零。出现异常波形则及时判断原因并予以处理。
　　4.7 做好患者的基础护理：基础护理在ICP监护过程中的重要性不能忽视，如及时有效地清理呼吸道的分泌物，保证患者处于舒适体位，保持大小便的通畅，保持床单位的整洁干燥、皮肤清洁无破溃。在进行吸痰、翻身、扣背等操作时动作要轻柔，以免刺激患者引起躁动等。

　　4.8 预防感染 在操作时，应严格无菌概念和操作规范〖11〗，搬运病人时应夹闭脑室外引流管，保持伤口敷料清洁、干燥，并常规给予预防性抗菌药物。一旦发生颅内感染，及时处理，包括终止ICP监护，拔除或更换颅内端引流管，必要时可经脑室内或鞘内注射抗生素等〖12〗。
　　参考文献
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