38例重症急性胰腺炎外科治疗体会

来源:用户上传      作者: 王昶军 苏新贤 吴玲

　　【摘要】目的：探讨分析重症胰腺炎手术治疗与非手术治疗的利弊。方法：根据不同类型的重症急性胰腺炎给予相应的外科治疗。结果：手术治疗25例，非手术治疗13例，手术治疗能有效控制病情、缩短疾病周期、减少复发。结论：重症急性胰腺炎根据不同类型、范围应遵循“个体化治疗”的原则。对于有手术指证的患者要严格把握手术时机，采取合理手术方式。
　　【关键词】重症胰腺炎；外科治疗
　　【中图分类号】R322.4【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0315-01
　　急性重症胰腺炎是外科常见急腹症之一，内科治疗往往效果不佳,主要特点就是起病急，病程进展快，病死率极高。所以为了提高治愈率，减少并发症及死亡率,外科治疗的作用已被充分肯定。
　　1 一般资料
　　2007年8月-2011年3月份我院共收治经过检查明确诊断为重症急性胰腺炎的患者38例，其中男26例，女12例；年龄最小15岁，最大72岁.入院前病程6h-4d。入院后手术时间为3h-4d。发病原因；其中胆管疾病28例，酗酒、高脂饮食6例，原因不明4例。
　　2 治疗方法
　　非手术治疗采取禁饮食、胃肠减压、补液、预防性应用抗菌素、胰腺“休息疗法”、应用醋酸奥曲肽及中西医结合治疗的方法，并 严密监测血尿淀粉酶、血糖和电解质酸碱平衡，根据具体情况采取相应的处理措施。手术治疗以简便、快捷为原则。胰腺被膜切开减压，充分松解胰床，清除坏死胰腺组织，彻底冲洗腹腔酶性渗出液，小网膜内胰头、尾分别置双套管引流，腹腔有效的术中反复冲洗和术后再灌洗等均应因人因病而异。术中除用生理盐水反复冲洗外，还可用0.5%碘伏全腹腔灌洗预防继发感染和腹腔粘连，术后灌洗负压引流5～7 d效果较好；围手术期应用善得定0.1 mg /次肌肉注射，每4～6h 1次，连用5～7 d。
　　3 结果
　　本组38例中，手术25例，死亡5例,病死率20%，其余20例患者术后均无明显重大并发症。平均住院时间（14±5）d；非手术治疗13例中，转院5例，死亡3例，病死率23%，平均住院时间（36±18）d；全组中有17例（44%）在治疗过程中出现各种并发症，其中多器官功能损害（主要为肾功能、呼吸功能衰竭）9例（24%），休克及肺损伤10例（26%），胰腺假性囊肿6例（16%），腹胀合并休克5例（13%），黄疸15例（39%），共死亡9人，病死率24%。取得了较好的治疗效果。
　　4 讨论
　　重症急性胰腺炎发病急骤，迅速累及多个器官，导致多脏器功能障碍综合征（MODS），是病死率居高不下的关键性原因，如何迅速遏制胰腺炎的发展，防止MODS发生，强化支持衰竭的器官，成为重症胰腺炎治疗的当务之急。如何提高治愈率是外科工作中的一项重要课题。近年来对重症急性胰腺炎发病机制的研究认为他是一种胰腺局部病变通过炎性介质和细胞因子介导的全身性疾病，早期常伴有急性生理紊乱和器官功能的损害，此时进行手术不但不能阻止病情的进展，反而加重全身应激反应，加重病人的病情。另外由于胰腺坏死是一个进行性过程，早期与正常组织界限不清，早期手术很难一次达到手术目的，往往需要多次的手术，并使原有的血胰屏障破坏增加了胰腺感染的机会。对于胆源性胰腺炎的病因，国外有研究表明，急性胰腺炎患者均伴有Oddi括约肌功能异常，即狭窄或功能紊乱［1］。非结石嵌顿梗阻性胆源性胰腺炎可能与胆管结石对十二指肠乳头的直接损伤导致慢性炎症和纤维化有关［1］。手术应遵循“三原则”，即；利用有效的抗菌素加支持治疗，尽可能的等待胰腺感染局限时手术，减少手术次数；尽可能的清除感染性已脱落的胰腺和胰周坏死组织，提供有效的引流；尽量保存有生机的胰腺组织。重症急性胰腺炎的腹膜后脓肿，一经发现，即刻引流［2］。一部分患者经非手术治疗后坏死的胰腺组织或胰外侵犯的坏死组织被包裹液化，其中未感染者可逐渐自行吸收或形成胰腺假性囊肿，如该假性囊肿直径小于6厘米无症状者可暂不处理，随访观察，一旦发生感染或有增大者需及时作引流。而囊肿直径大于6厘米者伴有症状，经腹部B超或CT扫描等检查证实不含坏死组织者，可作经皮穿刺引流，如果含有坏死组织者则需手术引流为宜。如果囊肿6厘米直径大小，经3～6个月随访观察未吸收且伴有腹胀症状者，可考虑作内转流术［3］。对有手术指征的患者掌握好手术时机是非常重要的环节。对于重症急性胰腺炎的早期治疗，一般不主张手术，但胆源性重症急性胰腺炎特别是伴梗阻者应早期手术，或急诊手术，这类患者应及早手术治疗的原因是解除胆道梗阻。如果不及早解除胆道梗阻，胰腺坏死将进一步发展。对于重症急性胰腺炎并发感染的患者，首先给予加强治疗，包括全身营养支持，针对性抗菌素治疗、各种重要脏器的保护等，观察24或48小时，病情有恶化者；已经有明显的合并感染表现者如胰腺或胰周脓肿、胆囊坏疽等；出现腹腔高压征者；复发性胆源性胰腺炎；疑有空腔脏器穿孔或腹膜刺激征有加重者；诊断不明，不能排除有其他急腹症者［4］，则需中转手术治疗，不能有侥幸心理，一拖再拖，导致严重败血症、多脏器功能衰竭而失去手术机会，对急性出血坏死型胰腺炎行手术治疗是完全必要的，手术指征以腹部B超提示的胰腺肿大的程度或腹水的多少或性质来决定。腹腔穿刺液的性质更能说明胰腺出血坏死的程度。抽出无血性混浊液可以不手术，如有血性混浊液一定得手术，手术时机以发病后3～4天为宜。
　　参考文献
　　[1] Tzovaras G, Rowland BJ. Diagnosis and treatment of Sphincter of Sphincter of Oddi Dysfunction[J]. Br J Surg, 1998,85（5）:588-595
　　［2］ 孙家邦，朱斌.急性胰腺炎手术治疗的若干问题.中华肝胆外科杂志[M].2006,05（12）5
　　［3］ 袁祖荣，张臣烈.肝胆胰外科杂志,1999. 2 （11）
　　［4］ 胡志浩，胰腺外科∥吴孟超，仲剑平.外科新理论与新技术[M].上海，上海科技教育出版社，1996:398-404
　　［5］ 吴在德.外科学[J].北京:人民卫生出版社，2008,1

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