肱骨近端锁定钢板治疗III\IV型老年肱骨外科颈骨折患者22例

来源:用户上传      作者: 陈勇

　　（湖北省郧县人民医院医院 湖北 郧县 442500）
　　【摘要】目的：探讨肱骨近端锁定钢板治疗老年患者肱骨外科颈NeerIII、IV型骨折的方法及临床疗效。方法：应用肱骨近端锁定钢板治疗老年NeerIII、IV型外科颈骨折患者22例，其中III型18例，IV型4例。结果：22例经过1-2年随访，根据Neer评分法，18例III型优11例，良7例，优良率达100%。4例IV型骨折，优1例，良2例，差1例，优良率达75%。结论：肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨外科颈骨折效果理想，值得推广。
　　【关键词】肱骨近端锁定钢板; 肱骨外科颈骨折
　　【中图分类号】R687.3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-6455（2011）06-0331-01
　　 交通的快速发展，创伤机制复杂的车祸伤，高能量的骨折，尤其老年患者，因骨质疏松，在骨折中多伴有骨折块的游离，骨折远近端的压缩、塌陷，给治疗带来很多困难。我院应用肱骨近端锁定钢板治疗老年患者 NeerIII、IV型肱骨外科颈骨折22例，随访22例，取得满意疗效。
　　1 一般资料与方法
　　1.1 一般资料:本组22例，男15例，女7例。年龄57至84岁，平均68岁。致伤原因：18例交通车祸伤，4例摔伤。根据Neer分类法，按骨折有无移位（骨折移位大于1cm，骨折块间旋转移位45°）及骨折块多少（肱骨头、干、大、小结节）将肱骨外科颈骨折分成4型。III型18例，IV型4例，其中1例肱骨头完全游离。植骨6例，均取自髂骨。手术病人病情分级ASA1级8例，ASA2级15例，ASA3级1例。
　　1.2 治疗方法:手术方法：取肩前内侧右侧7字形，左侧反7字形切口，长约9cm至12cm，从三角肌与胸大肌间隙进入，头静脉连同胸大肌拉向内侧，切开三角肌与胸大肌抵止腱外翻三角肌，暴露骨折断端，避免切开三角肌于锁骨附着部。切开肱骨干骺端及外科颈骨膜，不切开关节囊，清除骨折断端血凝块，禁剥离肌肩袖，复位肱骨大小结节使结节间沟平整，并以结节间沟为复位标志，再复位干骺端及肱骨头，大小结节可用直径为1-2mm克氏针或40mm松质骨拉力钉固定于肱骨头上。大结节压于钢板下，钢板与结节间沟平行顶部不超过大结节，以防止钢板撞击肩峰影响肩关节外展活动。先用35mm皮质骨螺钉固定钢板于骨干上，再用松质骨螺钉4-5颗向肱骨头上后方多角度固定大结节及肱骨头，最后用35mm皮质骨螺钉2-3颗固定钢板与肱骨干上。对于伴有肱骨头骨折者，行纵行切开关节囊，解剖复位肱骨头，用松质骨拉力钉行拉力固定，再用钢板固定。有骨缺损者需取髂骨植骨。对于撕脱肌腱袖或关节囊用可吸收线缝合。骨折固定后，据切口渗血情况决定是否上引流管引流。
　　1.3 术后处理
　　1.3.1 术后预防感染用药宜2-3联，因老年患者易发生深静脉栓塞，故术后不宜使用止血药。
　　1.3.2 术后用肩外展架固定患肩于外展位。术后2周指导患肩肌肉等长收缩锻炼。2-6周以肩关节被动活动为主，待8周后拍片有骨痂生长，据情去除支具行患肩主动锻炼。
　　2 结果
　　2.1 疗效评定标准：按Neer百分评定标准，疼痛占35分，功能使用情况战30分 活动范围战25分，解剖位置占10分。大于89分为优，80-89分为良，70-80为可，70分以下为差。
　　2.2 治疗效果:本组22例均为随访病例，随访时间1-2年。18例III型骨折中优11例，良7例，4例IV型骨折，优1例，良2例，差1例。以上病例优良达率95.5%。一例差者，为肱骨头骨折并游离，术后肱骨头缺血坏死，建议行人工肩关节置换术，患者因经费不足要求行肩关节融合术。
　　3 讨论
　　3.1 肱骨外科颈骨折及老年人多发性骨折常伴骨质疏松和其他内科疾病，III、IV型骨折非手术治疗很难达到解剖或功能复位，随着现代诊疗水平不断提高，手术操作及器械？的改进，C臂X线机监测下定位的应用，使手术的并发症发生率明显下降。手术的目的在于获得肱骨近端的连续性和稳定性，使骨折尽量达解剖复位，促进患肩功能的最大恢复。
　　3.2 III，IV型肱骨外科颈骨折多为高能量骨折，手法复位困难，多选择手术治疗。III型肱骨头骨折多选择钢板内固定，对于IV型骨折，尤其伴肱骨头游离者，多数学者主张选择人工关节置换术。本组4例IV型肱骨头骨折行锁定钢板复位后内固定，1例肱骨头缺血坏死外，另3例骨折均愈合，且优良75%。说明锁定钢板在治疗IV型肱骨外科颈骨折是比较理想的。
　　3.3 锁定钢板在治疗老年肱骨外科颈骨折患者的优点：
　　（1）钢板颈干总体设计合理，长宽厚合适，具有多平面构造，与肱骨近端解剖结构相符。
　　（2）钢板近端多个螺孔并多角度锁定设计，便于锁定螺钉向各个方向拧人，同时因多个螺孔的设计，可避开骨折线，有效地固定骨折块。
　　（3）因钢板具有锁定功能，所以具备了外固定支架的功能，在保证骨折良好复位的情况下，可不勉强使钢板与骨骼贴符，有利于骨膜的修复，便于重建骨折断端的血供，促进骨折的愈合。
　　（4）钢板近端小孔便于克氏针临时固定骨折块，并可用于可吸收线缝合关节囊及肩袖的附着点。锁定钢板以上优点对固定肱骨外科颈NeerIII、IV型骨折是非常有效的。
　　3.4 Prakash等认为人工肱骨头置换术虽在减轻疼痛方面有很好的效果，但术后一定程度上也限制了肩关节的活动，而且人工肱骨头置换术还不像髋关节及膝关节置换术那样成熟，一旦手术失败没有很好的补救措施。通过对以上22例患者随访后，笔者认为对于老年肱骨外科颈NeerIII、IV型患者，切开复位锁定加压钢板内固定治疗可取得满意效果。
　　3.5 影响疗效因素
　　3.5.1 关节囊、肩袖、三角肌在肩关节功能恢复中有重要意义。过多的剥离易导致关节的粘连。因此，术中不主张切开关节囊及肩袖，而将钢板放于关节囊外面。三角肌锁骨部一般不主张切开，若骨折暴露不好，切开后须缝合。术后用外展固定，便于肌肉修复。
　　3.5.2 牢固的内固定有利于早期肩关节的功能锻炼，牢固固定，为早期关节功能锻炼创造了条件。
　　3.5.3 早期合理的功能锻炼对骨折愈合及功能恢复很重要。2周内为软组织恢复期，以肌肉收缩为主。2-4周为原始骨痂形成期，以被动活动为主。8-12周为骨痂生长塑形期，以主动活动为主。
　　参考文献
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