病案管理现状及发展趋势探析
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作者: 汪虹 赵正慧 李长庭
【摘要】一直以来，我国的病案管理大多局限于病案的收集、整理、登记和保管，病案得不到及时的开发和利用，造成了信息资源的积压和浪费。而病案管理队伍逐步走向专业化，重视病案信息开发利用，发展电子病案应是病案管理的发展趋势。
【关键词】病案管理；现状；发展趋势；电子病案
一、病案基本概述
病案是有关病人健康情况的文件资料，是医生在临床工作中记载患者疾病发生发展及其诊断治疗的最原始档案。它包括患者的个人基本信息、患者的病情自述、既往史、用药情况、手术情况、医嘱情况等全部原始记录。病案属于医药卫生科技档案，是医院档案的重要组成部分，包括门(急)诊病案和住院病案两种。门(急)诊病案是在门(急)诊活动中形成的，住院病案是患者在住院诊治的过程中形成的，因其信息量大，资料完整，是医院病案的主体。病案是医院中各级医务人员辛勤劳动的结晶，汇集了各级医务人员的劳动成果，其内容系统、完整、真实地记载了所有有关医务人员为病人所做的工作。是临床医学进行科学诊断的基础、依据，是临床教学科研的重要参考资料，同时也是医疗质量评定、监督管理的重要依据，以及医疗纠纷处理的法律依据，既具有科学价值，又具有法学意义。它直接反映了一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也间接反映了医护人员的医学知识、业务素质和工作能力。
二、病案管理现状分析
病案管理是指医院依据国家有关法律法规，利用现代化的管理手段，对病案的形成、收集、整理、鉴定、保存、利用、质量检查、统计等实施的一系列方法、手段。病案管理是医院科学管理的重要组成部分，是医院工作的基础。从总体上说，我国当前的病案管理现状不容乐观。一是病案管理队伍专业化程度不高。现有病案管理人员大多数是从其他专业改行而来，文化程度参差不齐，缺乏专业管理知识和专业系统的培训，普遍存在病案专业能力方面的明显缺陷，难以满足现代病案管理的需要。二是部分医院管理手段落后，仍然采用传统的纸张卡片式的病案管理方式，既繁琐、工作效率又低。由于检索途径单一，大量的医疗信息资源得不到有效利用，造成信息资源的浪费。三是现代管理技术没有得到广泛运用。一些医院的病案管理中仍有使用传统的手工录入管理方式，而配置的计算机很多只是仅仅用于简单打印、统计报表、数据库查询等方面，计算机网络技术在病案中并没有得到很好运用。
三、病案管理的发展趋势
（1）病案管理队伍逐步走向专业化。病案管理是医院信息管理中不可缺少的一部分，专业病案管理知识是做好病案管理的基础。医院应重视教育投资，加强病案管理人员的继续教育，采取函授式教育、委托式教育、举办长期、中期和短期培训班、脱产、半脱产或非脱产学习、外出学习、进修学习、参观学习和参加学术交流等，使病案管理继续教育形成为多样化的发展趋势，以不断提高病案管理人员的职业素质。同时，要加强医学院校病案专业本科教育和研究生教育，为病案管理培养高层次人才。（2）开发利用病案信息成为病案管理的重点。在当今信息化社会，信息已不是简单的人工储存和调用，而是作为一种资源通过先进的手段进行收集、整理、处理、储存、传播、共享，被广泛运用于社会的诸多领域，从而推动和促进科学发展、社会进步。这就需要病案管理人员转变过去的被动服务方式为主动，对病案信息进行开发利用，除为内部管理提供服务外，病案室必须从自我封闭的圈子里走出来，主动深入社会和临床医疗、教学、科研第一线，调查和掌握使用者对病案需求的信息、要求和目的，探索和总结不同使用者使用病案的特点和规律，创造地开展编辑工作，及时、准确、有针对性地提供病案资料，为社会各方面提供服务。（3）电子病案是病案管理的发展方向。电子病案也叫计算机化的病案记录，它是将传统的纸张病案完全电子化。是通过电子设备将病人医疗记录储存、管理、传输和重现的过程，它不仅包括患者全部的临床信息(纸质病历的所有静态信息)，还包括丰富的医学知识与联机服务。其优点在于：传送速度快，计算机网络可以远程存取患者病历，在几分钟内就能把数据传往需要的地方；共享性好，诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或患者随身携带的健康卡(光卡和IC卡)来传输；存储、查阅方便、成本低。在发达国家，如美国、日本，许多大学、研究机构、厂商纷纷投入电子病案这一领域的研究工作。政府部门也积极参与到这一进程中来，采取各种行动推动电子病案的发展。电子病案的意义并不仅仅意味着要取代纸张病案，更重要的是可以加速病人信息流通，使病人信息随时随处可以得到，提供纸张病案无法提供的服务，从而起到提高工作效率、规范医院医疗管理和控制医疗质量的作用。从发展看，电子病案在我国的实现和普及将需要一个较长的过程，但是医院病案管理的最终目标应是病案的数字化、电子化。
参考文献
[1]白文瑾，王洪奇．病案管理人员的现状与对策[J]．中国医疗前沿．2010（19）
[2]高兴芳，刘华．未来病案管理发展趋势[J]．延安大学学报．2007（1）
[3]李亚．病案信息管理发展的趋势[J]．齐齐哈尔医学院学报．2010（6）
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