翼状胬肉撕离联合带蒂球结膜瓣转位术疗效观察

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　　【摘要】 目的探讨翼状胬肉头部撕离联合带蒂球结膜瓣转位术临床效果。方法 在手术显微镜下采取用有齿镊撕离胬肉头部后用上方带蒂结膜瓣转位方式治疗翼状胬肉78例,术后随访6~18个月。结果 随访期间76例治愈。结论 翼状胬肉头部撕离联合上方带蒂球结膜瓣转位术有利于结膜二重栅拦型屏障作用,阻止结膜上皮细胞向角膜面的侵犯,保证了正常角膜上皮表型,术后尽快结膜囊重建,降低胬肉术后复发率。
　　【关键词】 翼状胬肉; 带蒂结膜瓣转位术
　　
　　1 一般情况
　　翼状胬肉是临床上常见的多发的慢性增生性病变,发展到一定程度可引起散光,视力下降,异物感,影响外观,目前胬肉的治疗主要是手术切除,传统的单纯切除术临床上已废除,近年来随着干细胞理论的深入研究,出现多种胬肉切除术联合干细胞移植手术方式降低了胬肉的复发率。但笔者报告的是采用胬肉撕离联合带蒂球结膜瓣转位术治疗翼状胬肉获得较好效果,现报告如下。
　　1.1 一般资料 2006年1月至2007年10月采用球结膜带蒂球结膜瓣转位术治疗翼状胬肉78例,男28例,女50例,汉族23例,维吾尔族55例,病程2个月~10余年,胬肉侵入角膜3～6 mm,其中复发性胬肉6例,年龄18~75岁,平均43岁,平均住院10 d。
　　1.2 手术方法:
　　1.2.1 胬肉切除 以倍诺喜表麻,取2%利多卡因0.2~0.5 ml于胬肉体部结膜下注射,使之隆起而易于与胬肉组织分离。在胬肉颈部作表层球结膜弧形切开,钝性分离胬肉体部结膜下增生组织直至泪阜。以显微有齿镊在侵入角膜处轻轻夹住胬肉头部,以显微恢复器轻轻钝性分离一缺口后,向上提起胬肉顺时针或逆时针逆行将胬肉头部撕离角膜面。大部分病例可完全撕离,角膜创面平整光洁,不残留胬肉组织;少部分由于胬肉较大,头部侵入角膜较深而残留少许病变组织。等水肿后以显微镊撕去,然后将充分游离的病变组织(包括头、颈、体部)从根部剪除。
　　1.2.2 带蒂球结膜瓣制作及转位固定 于上方近角膜缘注入2%利多卡因0.2 ml,使结膜与筋膜组织分离,从胬肉颈部球结膜切口处 以显微剪伸入上方结膜下向角膜缘分离,分离至透明角膜缘内0.5 mm,然后用显微剪沿角膜缘分离处及距角膜缘3～4 mm将球结膜剪开,形成5 mm×15 mm大小条状带蒂皮瓣(其长度及宽度随着胬肉切除术留置区域的宽度及长度而定)带蒂结膜瓣的角膜缘侧与植床结膜创面相对和,其下端与胬肉下界的球结膜缝合固定2针转位后的结膜瓣结膜侧与角膜缘相对,同时暴露角膜缘0.5～1 mm。
　　1.3 术后处理 术后每日换药,第2天打开点眼药:氧氟沙星眼药水,4次/d,待角膜上皮修复后,点妥布霉素地塞米松眼药水4次/d,根据术后轻重酌情用抗生素同时加用地塞米松5 mg静脉滴注,术后7～10 d出院,无需拆线,(用8-0可吸收线缝合),继续局部用药为1～2个月,术后随访6～18月,1例复发,1例睑球粘连。
　　2 结果
　　2.1 治愈标准 角膜创面愈合,光滑透明,移植片成活,平复,无增生。
　　2.2 术后情况 角膜上皮一般于手术后2～3 d后修复,7～10 d带蒂球结膜瓣水种消退,轻充血,生长愈合良好。
　　2.3 复发制定标准及手术效果。
　　2.3.1 复发标准及情况 球结膜局部充血,增生肥厚,纤维血管组织侵入角膜缘内>1 mm,随访期内1例复发,1例睑球粘连,复发率:2.56%,比赵勇洁报告的复发率3.33%要低。1本例复发1例,原因可能与2次手术中增生组织清除不干净有关,1例睑球粘连与术后炎性反应有关;与手术技巧有关。
　　2.3.2 手术效果 随访期内76例治愈,角膜创面光滑,平整,移植片平复,无增生,部分病例球结膜少许扩张。
　　3 讨论
　　本地区为新疆南部,日照时间长,紫外线强,风沙大,临床上胬肉发病率较高,且大多病变时间长,侵入角膜的胬肉组织大而肥厚,对视力造成一定的影响,且影响外观。如何改进手术方法,提高手术质量,降低复发率,笔者手术体会如下:
　　3.1 胬肉切除方式 传统的手术方法是用刀具剥离,其缺点是角膜创面深浅不一,过深则伤及正常的角膜组织,增加了手术创伤刺激反应及新生血管增生的机会,从而导致复发率的增加。过浅则残留大量病变组织,使角膜创伤愈合时间延长。笔者用显微下恢复器撕离头部方式使创面平整,残留病变组织少,角膜水肿不明显,术后反应轻,达到了切除干净而创伤小的目的,是降低复发率的一个重要因素。
　　3.2 上方带蒂球结膜瓣的制作 目前最新理论认为, 胬肉的发生及复发与角膜缘干细胞缺乏有很大的关系。其次主要因素是手术创伤,术后严重反应,残留的成纤维细胞和血管细胞活化,以及细胞外基质蛋白的沉积而导致细胞血管组织的形成。根据以上发病机制,我们将胬肉头部切除及其下方增生组织与肥厚病变组织一并切除致泪阜,巩膜暴露面积大,所以阻断胬肉血管走形,故生长缓慢。角膜缘干细胞主要分布在上下角膜缘,依据此理论基础,所述带蒂结膜瓣的角膜缘侧与植床结膜创面相对和,其下端与胬肉下界的球结膜缝合固定2针,转位后的结膜瓣结膜侧与角膜缘相对,同时暴露角膜缘0.5～1 mm.起到屏障作用。
　　4 结果
　　翼状胬肉撕离联合带蒂球结膜瓣转位术手术后复发率低考虑是带蒂球结膜瓣移植起到二重栅拦型屏障作用,阻止结膜上皮细胞向角膜面的侵犯,保证了正常角膜上皮表型,同时取带蒂球结膜瓣时尽可能薄,可减少癍痕形成,降低术后反应,术后尽快结膜囊重建。
　　
　　参考文献
　　[1] 赵勇洁.自体带结膜瓣的角膜缘移植治疗翼状胬肉.眼外伤职业眼病杂志,2008,30(8):658.
　　[2] 刘银环. 翼状胬肉撕离联合带角膜缘结膜瓣转位术疗效观察. 眼外伤职业眼病杂志,2007,29(7):560.

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