反复尿黄、皮肤瘙痒1年,加重1个月
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作者: 李晓萍
病历简介
患者，男，47岁。患者1年前无明显诱因出现尿黄如浓茶、皮肤瘙痒不适、睡眠差，轻度乏力，食欲减退，无发热，无恶心、呕吐。在单位体检时发现肝功异常(具体不详)，予保肝治疗后好转。1个月前，再次出现尿黄、皮肤瘙痒，感乏力、食欲减退，无灰白便，无发热、腹痛等，否认近期体重减轻。在外院查丙氨酸氨基转移酶(ALT) 150 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 68 U/L，血清总胆红素(TBIL) 66.9 μmol/L，直接胆红素(DBIL) 40.4 μmol/L，谷氨酰转移酶(GGT) 332 U/L，HBsAg(-)。超声：胆囊多发息肉。予前列地尔、维生素K1等治疗后复查肝功：ALT 67 U/L，AST 50 U/L，TBIL 107 μmol/L，DBIL 73 μmol/L，GGT 186 U/L，碱性磷酸酶(ALP) 157 U/L。抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(ds-DNA)、可提取核杭原(ENA)谱均阴性，ESR 3 mm/小时。皮肤瘙痒、食欲减退等症状较前有好转，被诊断为“隐源性肝炎”，为求进一步明确诊治，来我院。
入院查体：神志清楚，体型中等，肝病面容，全身皮肤黏膜中度黄染，周身散在皮肤抓痕，肝掌阴性，蜘蛛痣伪阴性，全腹无压痛，肝、脾、胆囊未触及，Murphy征阴性，肝区叩痛阴性，移动性浊音阴性。双下肢不肿。既往体健，患者无长期大量饮酒史。
第一次查房(入院后第1天)
住院医师 患者周身黄染，皮肤瘙痒明显，周身皮肤抓痕征阳性。上述症状1年前曾发作1次。转氨酶轻度异常，GGT增高较明显，ALP正常，胆红素升高，黄疸以结合胆红素增高为主(DBIL/TBIL波动于60%～68%)。病史中无大便颜色变浅，否认胆绞痛史，腹部超声检查未见胆管扩张，肝胆未见异常。经内科保肝退黄治疗有效。结合肝功能特点及院前相关检查，提示存在肝内胆汁瘀积。目前，溶血性黄疸特点不符合，梗阻性黄疸暂无证据支持。重点考虑肝细胞性黄疸。入院前查嗜肝病毒标志物阴性，否认肝炎家族史，否认输血及血制品史。病毒性肝炎可能性不大。患者否认长期大量饮酒史，酒精性肝病不予考虑。目前，自身免疫性肝病及药物性肝病不能除外。患者无发热、皮疹、关节酸痛等自身免疫性疾病非特异症状，院外查ANA、ds-DNA、ENA增均阴性，ESR 3 mm/小时。虽中年男性自身免疫性肝病发病率较低，但本病例不能除外此病。询问发病前1～12周用药史，患者诉此次黄疸前曾因胃部不适，服用中药(具体用药时间、药物名称及剂量不能提供)，否认肝毒性药物应用史。
入院后进一步应抽血送上级医院检查：完善自身抗体检查，复查嗜肝、非嗜肝病毒指标。
入院后给予还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、异甘草酸镁、茵栀黄等保肝退黄治疗。入院化验电解质、肾功基本正常，尿常规、便常规、自身抗体谱(-)。血常规：嗜酸性细胞百分比增高6.16%，嗜酸性细胞计数0.39×109/L。凝血功能基本正常，PTA 122%。肝功回报：ALT 59.4 U/L，AST 42.7 U/L，TBIL 33.0 μmol/L，DBIL 18.8 μmol/L，GGT 63.6 U/L。血脂：CHO 7.53 mmol/L，TG 2.8 mmol/L，HDL-C 0.64 mmol/L，LDL-C 5.79 mmol/L。病毒学：HBsAg(-)，HBsAb(-)，HBcAb(-)，抗HCV(-)。CEA 5.8 ng/ml。进一步排查EB病毒抗体IgM(-)，CMV病毒抗体IgM(-)。肝、胆影像学检查未见异常，病毒学、免疫学检查阴性。由于患者诊断尚不明确，故请上级医师查房。
第二次查房(入院后第3天)
主治医师 根据患者病史、临床表现和辅助检查结果，该患者黄疸原因待查、原发性胆汁性肝硬化不除外，建议请上级医院消化科主任行肝穿刺检查明确诊断。在征得患者及家属同意后，入院后第6天请上级医院消化科主任行B超引导下肝穿刺活检术。肝穿刺病理示小叶内肝细胞中度肿胀，部分肝细胞及毛细胆管胆汁瘀积，肝小叶内散在点灶状坏死；汇管区混合炎性细胞浸润，包括嗜酸性粒细胞及淋巴细胞，胆管周围淋巴细胞浸润，纤维组织轻度增生；免疫组化：CK19(+)，Pre-S1(-)，HCV(-)，HBsAg(-)，CMV(-)，HBcAg(-)，EBV(-)。考虑药物性肝损伤可能性大。遂再次详细询问患者用药史，患者第1次黄疸前曾因“感冒”用药(静脉及口服)，具体药物不详。此次黄疸前患者曾因中上腹不适口服中药(具体不详)后出现尿黄。经保肝、降酶、退黄治疗后，复查肝功：ALT 38.9 U/L，AST 26.4 U/L，TBIL 15.3 μmol/L，DBIL 7.6 μmol/L，GGT 53.0 U/L。
最后诊断 药物性肝炎。经治疗后好转出院。
主任点评
该患者1年内2次出现皮肤瘙痒、尿黄、乏力等不适，经保肝退黄等对症处理后缓解，其临床表现较符合原发性胆汁性肝硬化，仔细询问病史，2次黄疸前均有明确用药史，患者过敏体质，对头孢类抗生素过敏。入院后结合肝脏病理及临床表现明确诊断为药物性肝炎。患者已停用有关药物和可疑药物，并给予相应药物积极保肝退黄治疗，肝功逐渐恢复。
药物性肝损害是指因暴露于某一种或某一类药物而发生与此类药物相关的肝细胞损害，占药物不良反应的10%～15%，是比较常见的不良反应。肝脏是大多数药物在体内进行代谢转化的主要器官，药物经肝脏进行聚合、氧化、还原、羟化以及脱甲基化等一系列的代谢过程，因此，药物及其代谢产物极易导致肝损害。许多常用药物较少引起肝损害，使用这类药物时容易忽略药物性肝病的可能性。
有些药物可引起类似于自身免疫性肝炎的慢性肝炎，氯丙嗪则可激发慢性胆汁瘀积综合征。部分抗生素，如头孢菌素和大环内酯类抗生素可引起严重胆汁瘀积性肝炎，但很少引起迁延难愈的自身免疫性肝病。最近有报道显示，他汀类药诱发自身免疫性肝炎，再接触药物时的快速反应提示免疫机制参与致病。作为临床医师应熟悉药物性肝炎复杂及多样的临床表现，以免误诊。
对于任何原因不明或诊断不清的肝损伤，临床上都应积极行肝脏病理检查，当然必须首先取得患者的同意和配合。详细询问患者的用药史，可以拓宽我们的诊断思路。而且，要特别注意那些少见的、非剂量依赖的、不可预测或特异性的药物。
药物性肝炎的临床表现多样，可从非特异性肝功能异常，经胆汁瘀积、急性肝炎、急性肝功能衰竭，到一些更为怪异的综合征。由于目前发现有＞1 100种药物有潜在的肝毒性，药物种类广泛，中药、西药均有。因此，药物性肝损害在临床上非常常见，社区也不例外。对任何不明原因的肝损伤，甚至病因明确的肝病，是否存在药物因素或重叠药物因素，每位临床医师都应提高警惕。
患者出院1个月后到我社区卫生服务中心复查，肝功能正常。
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