颈椎牵引的体位探讨

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　　摘 要 颈椎病是一种常见多发的颈椎退行性疾病，其常见症状是颈肩部和双上肢的疼痛、麻木和乏力，对患者的生活质量造成了极大影响。颈椎病的治疗分为手术治疗和非手术治疗，手术治疗有严格的适应证和一定风险，颈椎牵引是疗效比较明确的非手术疗法，其中牵引体位、牵引角度、牵引重量和牵引时间是影响颈椎牵引疗效的四大要素，全文探讨颈椎牵引过程中坐位、仰卧位和半卧位三种牵引体位所能获得的最佳疗效。
　　关键词 颈椎病；颈椎牵引；牵引体位
　　中图分类号：R681.5+5 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）02-0006-04
　　Discussion of the position of cervical traction
　　ZHOU Zhi， NI Haijian， HE Shisheng
　　（Department of Spinal Surgery of Shanghai Tenth People’s Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200072， China）
　　ABSTRACT Cervical spondylosis is a common and multiple degenerative disease of the cervical spine， whose common symptoms are pain， numbness and weakness of the neck， shoulder and upper limbs， which have a great impact on the quality of life of the patients. The treatment of cervical spondylosis is divided into surgical treatment and non-surgical treatment， surgical treatment has strict indications and certain risks， and cervical traction is a non-surgical therapy with definite curative effect， among which traction position， traction angle， traction weight and traction time are the four factors that affect the curative effect of cervical traction. This paper discusses the best effect of three traction positions of sitting position， supine position and semirecumbent position in the process of cervical traction.
　　KEY WORDS cervical spondylosis； cervical traction； traction position
　　随着社会的快速进步和现代生活、工作、学习方式的改变，伏案工作和学习的时间越来越长，长时间的颈椎不正确使用导致颈椎病的发病率逐年升高，对个人的健康和生活质量造成了重大的负担，同时给社会带来了巨大的医疗压力，颈椎病的发病年龄呈年轻化趋势[1-2]。颈椎病是一种常见的颈椎退行性疾病，在世界卫生组织最新发布的《全球十大顽症》中，颈椎病属于世界第二大顽症[3-4]。近年来，我国颈椎病的发病率已达17.5%[5]，有报道显示26%～71%的人群在其一生中至少会经历一次颈部疼痛[6-7]，由此可见，颈椎病的防治非常重要。颈椎病的治疗分为手术治疗和非手术治疗，手术作为一种有创手段，有严格的适应证及潜在风险，有损伤神经、脑脊液漏等并发症，患者一般首选牵引[8]、针灸[9]、理疗[10]和小针刀[11]等非手术治疗。其中颈椎牵引是颈椎病保守治疗中最主要而且疗效相对确切的一种方法，相对于手术治疗更加安全，在颈椎牵引过程中，年龄、体重、病灶位置、颈椎病类型、牵引器选用、操作等诸多因素都与临床疗效密切相关，其中牵引角度、牵引力量、牵引时长和牵引体位是主要的四个因素[3]。目前普遍认为牵引角度影响最大应力位置从而影响牵引效果，牵引角度存在前屈、中立、后伸等的争论，共同目的是希望牵引的最大应力集中于病变部位，充分取得疗效。目前，一般采取颈椎处于0～30°的前屈角度进行牵引[3，12]。Deets在1977年的研究中指出，大约体重的7%牵引力量即可，但亦有研究使用5～12 kg的颈椎牵引力量[13]。对于颈椎牵引的时长，Harris综合多篇文献在1977年提出颈椎牵引需要20～30 min才能使肌肉放松，但对于最佳牵引时长暂无统一定论[14]；牵引体位目前也存在着争议。当然，只有综合调试好各项牵引参数才能达到最佳的牵引效果，本文主要探讨颈椎牵引过程中的牵引体位。
　　1 颈椎病及颈椎牵引的原理
　　颈椎病又稱颈椎综合征，主要是由于患者颈椎存在劳损，颈椎的生物力学平衡状态被打破[15]，椎间盘遭受急、慢性损伤后，纤维环破裂，椎间盘组织单独或联合后纵韧带突出，若向后外侧突出压迫神经根便产生神经根压迫和刺激症状；若向侧方突出压迫椎动脉或刺激交感神经便产生椎动脉供血不足或交感神经症状；若向后方突出压迫脊髓便产生脊髓压迫症状[16]。中医理论认为韧带、关节囊等属于静态系统，而肌肉、椎间盘和小关节等属于动态系统，二者对于维持颈椎的正常生理曲度和功能都至关重要，静态系统和动态系统的不平衡都会破坏脊柱的稳定性，从而加速椎间盘退化，导致一系列症状，如颈肩部和手臂的疼痛麻木[17]。颈椎牵引治疗颈椎病的原理是通过限制颈椎活动、增大椎间隙和椎间孔、降低椎间盘压力、解除肌肉痉挛、恢复颈曲、伸张颈椎动脉、拉伸黄韧带等，使神经根、脊髓所受刺激和压迫得到缓和，以达到缓解症状及治疗的目的[12，18]。 　　2 颈椎牵引的体位
　　早期颈椎牵引的体位研究思路比较局限，认为牵引体位的选择对疗效无显著影响[19]，然而，后期的研究表明牵引体位是影响颈椎牵引临床疗效的四大因素之一。而目前颈椎牵引体位一般分为坐位、仰卧位和半卧位[2]。
　　2.1 坐位牵引
　　坐位牵引所需要的空间比较小，目前以颈枕吊带牵引和充气式牵引为主，其中，颈枕吊带牵引较为常见[20]。颈椎坐式牵引由于头部的重量，相比仰卧位和半卧位牵引需要更大的牵引力量克服头部重量和肌肉张力方能达到椎体分离的目的，应用时可提供一带有扶手的椅子或者在大腿上放上小枕头放置双上肢以使双臂得到充分的放松[21]。坐位牵引时，由于头部重量的影响，可能需要更长时间的牵引才能使椎体之间获得满意的牵开效果。
　　2.2 仰卧位牵引
　　仰卧位牵引在临床治疗中较为常见，该体位下患者更加放松，这一体位由于重力作用于椎体而发生颈椎前凸曲度减小的趋势，且无需抵抗头部重量，相比于坐位牵引所需更小牵引力量即可克服肌肉张力，但需要考虑不同牵引角度下患者头部与牵引床间的摩擦力；同时，相比于坐位牵引，更少诱发颞颌关节疼痛，患者的依从性更好，接受度更高[21]。目前，市面上推出的很多个性化颈椎家庭用牵引器也多数采用仰卧位牵引[22]。
　　2.3 半卧位牵引
　　半卧位是指身体长轴与水平面成0～90°角度进行牵引，临床治疗中半卧位牵引比较少见。半卧位状态下，随着背部的抬起，可以进行更大屈曲角度的牵拉，并且更容易将颈部控制在屈曲位或中立位，这一方法尤为适合伴有心功能不全的患者[2]。半卧位牵引有许多影响因素需要控制，半卧位状态下，需要考虑头部重量、身体与牵引床之间的摩擦力、躯体与牵拉方向的角度等因素随着半卧位角度的变化而改变，需要综合考虑各项因素[21]。
　　由于半卧位牵引影响因素太多，目前临床治疗中采取最多的是坐位牵引[20，23]和仰卧位牵引[24]。有研究指出仰卧位牵引相比于坐位牵引能够使患者得到充分的放松，而部分研究则指出坐位牵引能够更好的牵开椎体，增加椎体间的距离[20，23]。Colachs等[25]指出在仰卧位牵引时，患者的肌肉、韧带等软组织能够得到更好的松弛缓解。而Maitland等[23]则指出坐位牵引疗效更佳，因为在坐位牵引时，臀部和腰部可以得到支撑。在2008年，Fater等研究比较了坐位牵引和仰卧位牵引状态下颈椎椎体的分离距离，结果显示在仰卧位牵引时，颈椎椎体后部的拉开距离相比于坐位牵引有显著的差异[26]。目前，多数研究者认为颈椎牵引时仰卧位牵引最佳，根据生物力学的观点分析，仰卧位牵引时，颈椎更接近正常生理曲度，牵引过程不会破坏颈椎的稳定性[27]，同时，仰卧位下颈部肌张力降低处于放松状态，本体感受器和椎动脉颈交感神经所受刺激小，牵引副反应较少[28]，而当坐位牵引时，首先患者没有全身处于放松状态，其次颈椎生理曲度会减小，牵引结束后颈部可能会出现酸胀不适[29]。有文献报道仰卧位牵引时可以减輕头部重量对颈椎脊柱的负荷，增加脑部供血，降低椎间盘和椎间关节压力[30]。Akinbo等[31]对比了颈椎坐位牵引和仰卧位牵引的疗效以及心血管系统反应和副作用，结果显示仰卧位牵引后，患者颈部疼痛缓解显著，同时颈部活动更加轻松，当然，若颈椎牵引患者是第一次接受牵引治疗，坐位和仰卧位牵引后都会觉得肌肉有些不适。Deets等在1977年测量了坐位牵引和仰卧位牵引时C4/5，C5/6，C6/7的椎间隙改变，牵引角度都设置为45°，分别对比0、14和18 kg牵引力量下坐位与仰卧位牵引的椎间隙改变，结果显示只有在牵引重量为14 kg时，C5/6椎间隙改变在坐位牵引和仰卧位牵引两组间才有显著性差异，其余组都没有显著性差异。目前，对于颈椎牵引时体位的研究很多，但是没有统一标准的说法，大部分研究显示仰卧位能够获得更好的疗效，但还需要进一步的研究加以论证说明。
　　3 总结与展望
　　现代社会生活工作学习方式的改变以及工作学习时间的延长，使得颈椎的负担越来越重，长时间注视电脑手机等电子产品和不正确的用颈习惯加速了颈椎的退行性改变，从而引起颈椎病，导致一系列的临床表现，严重影响人们的生活质量。大部分人其实都处于颈椎的亚健康状态，而且颈椎病的发病率呈现年轻化趋势，颈椎病应该引起更大的关注。目前，对于颈椎病的宣传力度不够，所以很多处于颈椎健康和颈椎病之间亚健康状态的人没有及时进行干预治疗，逐渐发展成比较严重的颈椎病，颈椎的退行性改变是不可逆的过程。目前，针对颈椎病的手术治疗包括颈椎前路椎间盘切除减压植骨融合内固定、颈椎后路椎板切除减压等多种治疗方案，但是手术有严格的适应证和禁忌证，风险高，会破坏脊柱的稳定性，同时手术费用昂贵，临床上真正需要手术治疗的颈椎病患者并不多，大部分患者保守治疗即可。颈椎病的保守治疗方法很多，包括针灸、小针刀、封闭、药物、热疗和颈椎牵引治疗等，其中颈椎牵引是目前大家公认疗效最好的颈椎病保守治疗方案。目前医院或市售的各种颈椎牵引器的牵引原理是一样的，通过牵引限制颈椎活动、增大椎间隙和椎间孔、降低椎间盘压力、解除肌肉痉挛等，但疗效受到牵引体位、牵引角度、牵引重量和牵引时间的影响。关于牵引体位，部分学者支持坐位牵引能够维持颈椎正常生理曲度而且腰臀部有支撑，部分学者认为仰卧位牵引能够给患者带来更加舒适的牵引体验，同时能够更好的牵开椎间隙，更好的放松颈部肌肉韧带从而获得更好的牵引效果，也有学者支持半卧位牵引的，目前关于牵引体位没有合理规范化，同样，关于牵引角度、牵引重量和牵引时间也都是众说纷纭。颈椎牵引治疗需要更多的研究来证明最佳的牵引各项参数，才能推进颈椎病的精准化治疗。
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