中医药治疗慢性心力衰竭的研究进展
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【摘要】 慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是多种心脏疾病的并发症，中医治疗CHF效果显著。CHF的病机可概况为气虚、阳虚、瘀血、水饮、痰浊，历代医家用温阳利水、活血化瘀、化痰通络、益气温阳等方法治疗CHF均可产生较好的效果，其机制主要包括利尿、缓解水液潴留、延缓心室重构、抑制炎症反应、增强心肌收缩力等。
【关键词】 中医药 慢性心力衰竭 作用机制 综述
[Abstract] Chronic heart failure （CHF） is a complication of many heart diseases， and the effect of traditional Chinese medicine on CHF is remarkable. The pathogenesis of CHF can be summarized as Qi deficiency， Yang deficiency， blood stasis， water drinking， and phlegm turbidity. Physicians of different dynasties have produced better curative effect in treating CHF through warming Yang and diuresis， activating blood circulation， resolving phlegm and clearing collaterals， invigorating Qi and warming Yang. The main mechanisms includes diuresis， relieves fluid retention， delaying ventricular remodeling， inhibits inflammatory response， enhances myocardial contractility.
慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是多種心脏疾病终末期的主要并发症，可见于心肌梗死、心房颤动及主动脉狭窄等心脏性疾病[1]。其特征是患病率高、住院率高、致残率高、病死率高和诊疗费高[2]。现代医学治疗CHF能快速缓解患者的临床症状，但因需长期治疗，医疗费用较高，在改善再住院率、死亡率等方面仍不太理想。据统计，因CHF住院的患者5年后存活率大致是50%，10年后存活率下降至10%左右[3]。中医的精髓是整体观念和辨证论治，对于CHF的治疗理念及方法多样，均取得显著的临床效果，能有效地控制再住院率、死亡率，减少不良反应，且诊疗费用较低。现就中医治疗CHF的病因病机、药物治疗及内在机制等方面进行归纳。
1 病因病机
中医古典医籍中多有记载，CHF相当于中医学“心水”“怔忡”“心胀”“痰饮”“水肿”等病[4]。关于病因方面，六淫或病毒之邪外侵、情志过极、劳倦过度、久病体虚、脏腑气血亏虚等均可影响及心，引致心衰。关于病机方面，杜蕊等[5]认为CHF首先表现为气虚，日久波及阳气，引致阳虚。继而由气及血，气虚导致气的推动作用减弱，血液流动缓慢，留于脉中，化为瘀血;由气及水，气虚不能推动津液运行，津液居于体内，由心及肾，肾虚不能化气行水，津液留于体内。气（阳）不足、瘀血阻络、津液内停构成了CHF的重要病机。王拥军[6]学习《伤寒杂病论》时指出，CHF的病机关键为脏腑阳气亏虚、水饮停心、水瘀互结。伤寒吐下后，心脾阳气受损，运化失职，津液失于布散，上凌于心;脾虚日久及肾，水火不济，进一步加重病情;水湿停聚，血行迟缓，化为瘀血，瘀水互结，加重津液停留，引起心衰。钱旻[7]指出CHF以气虚为本，痰瘀为标。心气亏虚，导致心衰，日久影响他脏，肺脾肾之功能失调，津液失布，停于体内，影响血液运行，形成瘀血，痹阻心脉。综上所述，CHF为本虚标实之证，其病机可概况为气虚、阳虚、瘀血、水饮、痰浊。
2 药物治疗
关于中药汤剂治疗CHF方面，中医古典医籍中多有记载，现今仍有很多医者应用中医经方治疗CHF，临床效果显著，更有部分中医师在中医理论指导下，结合自身临床经验自拟中药汤剂治疗CHF，亦可产生较好的效果。
2.1 温阳利水
谢华宁等[8]认为CHF的病因主要为脏腑亏虚，阳气虚损，气化失常，以致水湿内停、淤血内阻，病机关键是阳虚水泛。采用回顾性分析观察温阳利水煎治疗CHF，具有缓解乏力、呼吸困难、水肿等症状，改善心功能的作用。方中主在黄芪、附子等益气温阳，并重用茯苓、防己、葶苈子等利水渗湿，随症加减，效果显著。李红霞等[9]收集100例心脾两虚痰瘀水停型CHF患者，观察组加予温阳利水汤，结果显示其可以有效地改善CHF的症状。方中诸药合理配伍，通过温化脾阳，改善脾之运化功能，津液得以布散，水饮、痰浊得以消散。
2.2 活血化瘀
高军太[10]认为CHF的病机不外乎瘀阻心脉，主张活血化瘀法治疗CHF，并总结：川芎、三七、丹参等植物的根茎，质地较重，性属沉降，能收敛镇守气血，适用于Ⅲ度CHF;而红花质地较轻，性属轻扬，能行散通泄，适用于Ⅰ、Ⅱ度CHF。李晓晓[11]通过临床试验证实：益气活血化瘀汤有利于改善CHF症状、LVEF、BNP，以益气为本，兼顾活血化瘀，效果显著。
2.3 化痰通络
王琪等[12]学习李延教授之气血理论，认为阳虚、血瘀、痰阻是CHF的主要发病机制，自拟通阳祛痰化瘀方，其组成包括：红参、地龙、延胡索、栝楼、半夏、红芍等，方中重用化痰、活血中药，多药联用，以扶正祛邪、温阳通络化痰，能有效改善CHF症状、提高6MWT距离。李理等[13]认为CHF发病以脏腑亏虚加之瘀血、痰饮交杂为主，治疗原则为活血通络、化痰除湿，瓜蒌薤白桂枝汤集活血、化痰、益气、利水于一体，有利于CHF的治疗。 2.4 益气温阳
何浩强等[14]主张CHF的病因病机包括元气亏虚、心阳虚衰，病理产物包括水饮、痰饮、瘀血，主张用五苓散补益元气、振奋心阳，配伍利水化痰、活血化瘀等中药治疗CHF，并阐述现代药理学方面，五苓散主要通过利尿、降压、抑制RAAS活性、改善循环等作用发挥治疗效果。有学者通过文献荟萃分析得出，参附注射液联合西药治疗CHF的有效性值得肯定，相对单纯的西医治疗，在减轻临床症状、降低LVEF上优势更突出[15]。
3 中医治法的内在机制
3.1 利尿，缓解水液潴留
CHF发生时，醛固酮的产生与释放增多，造成水液潴留、离子紊乱，引起水肿。《金匮要略》中提到：“诸有水者，腰以下肿，当利小便。”CHF患者水肿多见于双下肢，利水法能较好地改善CHF患者水肿的症状。CHF发生时，心脏容量负荷增大，而射血能力下降，导致肺循环、肝脏、胃肠淤血，活血利水法能有效地缓解肺循环、肝脏、胃肠淤血的症状。张晓华[16]在中药对大鼠CHF水液潴留机制的影响的实验中得出：益气活血、温阳利水法可以降低血液中AVP的浓度，抑制水的重吸收;下调AVP的V2受体表达，减少抗利尿作用;减少AQP2的表达，降低水的通透性，改善水液潴留状态。王成[17]通過研究证实，真武汤合桃红四物汤治疗CHF可提高LVEF，降低BNP，降低LVEDD、LVESD，减轻心脏容量负荷，温阳利水的基础上加以活血通络，更有利于CHF的治疗。
3.2 延缓心室重构
CHF发生时，AngⅡ和ALD的释放增加，导致心肌纤维化，引起心肌肥厚和心室重构，影响心肌的射血能力。目前中医认为心肌纤维化的病机多属气虚血瘀，常以益气活血法治疗心肌纤维化[18]，从而预防或延缓心室重构。崔爽等[19]通过临床试验证实，益气化瘀汤可以有效地减少HA、PCⅢ、LN、PCI，抑制心肌纤维化，其机制是通过降低转化生长因子β1、CTGF、MMP-2，抑制细胞外基质的形成。陈琳等[20]探索中药对CHF患者RAAS及SNS的影响过程中发现：益气活血利水法不仅可以下调AngⅡ、ALD，调节RAAS，还能降低PRA、NE，调节NSN，其机制是黄芪、党参、益母草、丹参、猪苓、茯苓等中药本身具有调节神经内分泌激素的功能。
3.3 抑制炎症反应
CHF发生时，心脏自身及外周炎性细胞因子浓度升高，激发免疫炎性反应，导致肺水肿、心肌纤维化等病理变化，加重心肌的损伤。肺水肿以乏力、气短、呼吸困难，甚至咳粉红色泡沫痰为主要表现。中医认为，CHF首先表现为心气虚，日久影响他脏，肺气虚，不能主气司呼吸，肾气虚，不能纳气，故出现乏力、气短、呼吸困难等症，加之气虚不能摄血，血溢脉外，故咳粉红色泡沫痰。因此，中医以益气法抑制炎症反应。有研究表明，益气活血能有效地降低CRP、IL-6，控制炎症反应，其机制与黄芪等益气中药具有增强机体免疫力、控制感染、抑制炎症等功效相关[21]。王永智等[22]自拟益气祛瘀方治疗CHF患者，气促、胸闷等症状得到明显缓解，S100A8/A9、NF-κB、RAGE水平明显下降，炎症反应得到较好的控制。
3.4 增强心肌收缩力
CHF发生时，心肌收缩力降低，心脏泵血无力，输出减少，心室充盈，导致静脉回流受阻，血液流动缓慢。中医通常通过益气活血法达到正性肌力的功效。中医认为，心主血脉，心气虚则泵血无力，行血无力，血液流动缓慢，日久成瘀。益气则心气充沛，心脏泵血有力，活血法具有抗凝、抗栓等作用，改善冠脉的血运，可增强心肌收缩力。张军鹏等[23]在对166例气虚证CHF患者的临床观察中总结，益气方可提高CHF患者的LVEF，LVEF是评估左室收缩功能的重要指标，换言之，益气法可以增强心肌收缩力。杨建华等[24]在临床治疗中发现，桂枝赤芍方能有效地提高LVEF、E/A，肯定了活血法对改善心肌收缩力的价值。
4 结语与展望
近年来，中医在治疗CHF的病因病机、药物治疗及内在机制等方面进行了大量研究，取得了较大的进展。目前中医对CHF的病机及治法已取得共识，认为CHF为本虚标实之证，其病机为气虚、阳虚、瘀血、水饮、痰浊，治法应以益气温阳、活血利水为主。中医在改善CHF患者症状、体征，提高生存质量，减少不良反应等方面是被肯定的，但目前临床试验多以NYHA心功能分级、BNP、心脏彩超指标、6MWT等作为疗效评价指标，这些指标尚未被国际认可，因此中医药治疗CHF的循证医学证据仍相对不足，应加强该方面的研究，增强中医药治疗CHF的安全性和有效性。
参考文献
[1] Piek A，de Boer R A，Silljé H H.The fibrosis-cell death axis in heart failure[J].Heart Failure Reviews，2016，21（2）：199-211.
[2] Butler J，Gheorghiade M，Kelkar A，et al.In-hospital worsening heart failure[J].European Journal of Heart Failure，2015，17（11）：1104-1113.
[3]殷伟贤.全球心力衰竭现状[J].中国心血管杂志，2018，23（1）：11-14.
[4]祝珍珍，袁灿宇，袁智宇，等.心力衰竭的古病名探究[J].中国中医基础医学杂志，2017，23（11）：1509-1511.
[5]杜蕊，李文杰.从气血水相关探析心力衰竭中医辨治思路[J].中国中医急症，2017，26（4）：742-745.
[6]王拥军.《伤寒杂病论》心衰论治[J].中国中医药现代远程教育，2017，15（2）：61-63. [7]钱旻.慢性心力衰竭临床辨治心得[J].中医临床研究，2019，11（6）：42-44.
[8]谢华宁，高安.温阳利水煎治疗慢性心力衰竭的療效分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15（2）：194-196.
[9]李红霞，樊明，吴国春，等.温阳利水汤治疗慢性心力衰竭心脾两虚痰瘀水停症的临床疗效观察[J].中医临床研究，2016，8（32）：41-42，44.
[10]高军太.任建华老师应用活血化瘀类药物治疗慢性心力衰竭经验总结[J].中医临床研究，2017，9（7）：41-42.
[11]李晓晓.益气活血化瘀汤联合西药治疗慢性心力衰竭（气虚血瘀）随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2019，33（5）：21-24.
[12]王琪，吴限.李延教授通阳祛痰化瘀方治疗慢性心力衰竭的临床研究[J].世界中医药，2018，13（2）：403-406.
[13]李理，楚妍峰.瓜蒌薤白桂枝汤治疗老年气虚血瘀兼痰湿型慢性充血性心力衰竭[J].长春中医药大学学报，2018，34（6）：1119-1121.
[14]何浩强，王阶.五苓散加减方治疗慢性心力衰竭的研究进展[J].世界中西医结合杂志，2017，12（4）：589-592.
[15]文建霞，何璇，杨玉雪，等.参附注射液治疗心力衰竭的系统评价[J].中国医院用药评价与分析，2017，17（2）：145-151.
[16]张晓华.益气活血温阳利水法对心衰大鼠水潴留机制的实验研究[D].长春：长春中医药大学，2013.
[17]王成.温阳活血利水法对慢性心力衰竭病人心室重构的干预效应及机制探讨[J].中西医结合心脑血管病杂志，2018，16（20）：3020-3023.
[18]吕仕超，张军平.以心肌纤维化为病理基础的心系疾病证候差异[J].辽宁中医药大学学报，2014，16（1）：83-85.
[19]崔爽，吴军，鲁阳侠.益气化瘀汤对慢性心力衰竭心肌纤维化机制的影响研究[J].重庆医学，2017，46（18）：2548-2551.
[20]陈琳，李飞泽.益气振心汤对慢性心力衰竭阳虚气弱、瘀结水停证患者RAAS及SNS的影响[J].浙江中西医结合杂志，2017，27（6）：467-469，473.
[21]唐胜，沈建锋，谢玉华，等.自拟益气活血方治疗冠心病慢性心力衰竭临床效果及对炎症因子水平的影响[J].河北中医药学报，2018，33（1）：11-14.
[22]王永智，浦奎.自拟益气祛瘀方辅助西药治疗冠心病心衰疗效及对心功能、炎症相关细胞因子水平的影响[J].中国中医急症，2018，27（6）：1053-1056.
[23]张军鹏，徐变玲，张理，等.益气方治疗慢性心力衰竭气虚证82例[J].河南中医，2019，39（4）：551-555.
[24]杨建华，李复坚，余晓霞，等.桂枝赤芍方治疗心力衰竭的疗效及对心肌收缩力的改善作用[J].四川中医，2016，34（8）：86-88.
（收稿日期：2019-10-08） （本文编辑：桑茹南）
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