恶性肿瘤患者心理痛苦管理研究 ??

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　　 【摘要】 文章综述了恶性肿瘤患者心理痛苦管理进展，包括恶性肿瘤患者心理痛苦的评估、心理痛苦的临床研究、心理痛苦的管理等，以期促进恶性肿瘤患者心理痛苦的规范化管理，提高患者带瘤生存质量。
　　 【关键词】 恶性肿瘤 心理痛苦 管理
　　 [Abstract] This article reviewed management progression of psychological distress in malignant tumor patients， including evaluation， clinical research and management of psychological distress in malignant tumor patients. To promote the standardized management of psychological distress in malignant tumor patients， improve the quality of life in malignant tumor patients.
　　
　　 恶性肿瘤是危害我国人民健康的疾病之一，其每年发病数和死亡数分别占全球的23.7%和30%[1]。患者及其家人肩负着极为严重的疾病负担，患者不仅承受身体的痛苦，还要承担巨大的心理压力。NCCN（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）将恶性肿瘤患者可能发生的一系列心理问题归纳为肿瘤相关心理痛苦（psychological distress）[2]，国内也有学者将其译为心理困扰或心理忧伤[3]。心理痛苦被定义为由多种因素起的不愉快情感体验，包括心理（认知、行为、情感）、社会和/或精神的方面，它是一个连续性过程，可以从常见的脆弱、哀伤、恐惧发展到焦虑、抑郁、痛苦、与社会分离、存在危机和精神危机等[4]，对恶性肿瘤患者的生存质量、治疗的依从性和满意度等产生严重负面影响，恶性肿瘤患者心理痛苦的管理成为临床亟须解决的问题。因此，本文现将恶性肿瘤患者心理痛苦的管理现状做一综述，以促进临床对心理痛苦的规范管理提供依据。
　　1 恶性肿瘤患者心理痛苦的评估
　　 对于心理痛苦的评估，医务人员仅靠经验判断会存在较大的偏差，而借助专业化的评估工具则会更有效。如医院用焦虑抑郁量表（hospital and anxiety depression scale，HADS）、症状自评量表（self-reporting inventory，SCL-90）、自评抑郁量表（self-rating depress scale，SDS）、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、简明心境问卷（profile of mood scale-short form，POMS-SF）等工具的使用，已在临床取得充分验证。然而，这些量表条目繁多、针对性过强。在临床实践中，抑郁焦虑等精神科专用词患者不易接受，医务人员没有充足时间等原因致使心理评估工具使用率低，不适合临床迅速、大量地筛查癌症患者的心理痛苦[5]。
　　 NCCN所推荐的DMSM量表（distress management screening measure），用于恶性肿瘤患者心理痛苦的筛查，几年来，被应用于不同的国家、地区和人群，显示出较高的的信效度、准确的筛查力及较强的预测力，为我国的科研及临床推广提供了重要的参考依据[6-7]。
　　 DMSM量表有两部分组成，即心理痛苦温度计（distress termoeter，DT）和心理痛苦问题量表（problems list，PL）。DT（国内亦称之为心理困扰温度计）是一个单一条目的视觉模拟评估工具，它有0～10共11个刻度数字组成（0表示无痛苦，依次递增，10代表极度痛苦）。DT为自评量表，教会患者在符合自己痛苦水平的数字（近7 d所经历的平均痛苦）上做出标记。PL由5个因子即精神宗教信仰问题（1个条目）、交往问题（4个条目）、实际问题（6个条目）、情绪问题（9个条目）和躯体问题（20个条目）组成，共40个条目[8]。采用“是”或“否”進行评价。该问卷的特点是简便易懂，既包括了心理痛苦各方面的内容，也易于填写，多数患者可在3 min内完成。
　　 为探讨适宜我国癌症心理痛苦的筛查工具，我国专家对DT在本土的使用亦进行了信效度的研究，如严利等[9]对该工具信度分析证实，DT可以在我国临床广泛使用。徐东升等[10]对吉林省5个地区7家医院老年肿瘤患者研究发现，DT能够及时发现具有严重心理负担的老年肿瘤患者。唐丽丽等[11]研究显示DT有良好的重测信度（r=0.77，P<0.01）。多数研究表明，将DT用于癌症患者心理痛苦水平的评估，具有良好的信效度及评估准确性，该量表在中国具有较好的效度，适合大量癌症患者的快速筛查[12-15]。沈颖等[16]研究证实，DT不仅可以作为肿瘤患者心理痛苦筛查工具，还具有一定的追踪监测能力，可纵向观测患者心理痛苦的变化。
　　 NCCN推荐DT截断值为≥4[17]。唐丽丽等[11，18]研究也证实，我国恶性肿瘤患者心理痛苦最佳截断值为≥4，为DT在我国的推广应用提供了可行性依据。
　　2 研究方法
　　 近年来，质性研究在我国肿瘤患者心理问题研究中的应用日趋广泛，得到逐步开展，如郑珊红等[19]对恶性肿瘤患者心理痛苦的质性研究等，彭青等[20]宫颈癌术后化疗期患者心理痛苦和创伤后成长体验的质性研究，调查分析了影响我国癌症患者心理痛苦的相关因素。对于量性研究，在我国主要使用DMSM量表，对就诊患者心理痛苦程度及相关因素进行调查研究。如底彦[15]对316例肿瘤患者调查证实，恶性肿瘤患者心理痛苦发生率比较高，且显著心理痛苦发出率为35.44%，情绪问题和躯体问题引起心理痛苦的主要问题。沈颖等[16]纵向研究表明，乳腺癌患者心理痛苦发生率较高，且心理痛苦得分是动态变化的，在确诊后1个月内分值最高，其次是确诊后3个月及确诊时，针对以上时间应临床医护人员应加强对乳腺癌患者的心理干预。 　　3 临床干预研究
　　 国内外医务人员对癌症患者的心理干预从心理健康教育、信息支持、音乐治疗、认知行为疗法等方面进行了大量的研究[21-26]，取得了较好疗效。目前，我国对癌症患者心理干预采取的措施主要有社會支持、心理辅导、治疗性沟通、结构性心理干预、叙事医学、与患者共情等。如苏娅丽等[24]对诊断期乳腺癌实施早期社会支持干预，减轻了患者的负性心理体验。陶琼等[25]采用病友互助支持模式，提高了恶性肿瘤患者希望水平，降低了患者心理痛苦。陈敏霞等[27]研究表明，配偶同步正念减压疗法能有效缓解妇科恶性肿瘤患者痛苦心理，提高婚姻质量和情感支持。付世欧等[28]通过对叙事医学的践行，降低了慢性疼痛住院患者心理痛苦程度，并提高了医患关系满意度。杨柠溪等[29]研究发现，肿瘤护士共情可显著影响住院乳腺癌患者的心理痛苦和利益发现。分管护士共情能力越强，患者的心理痛苦水平越低，益处发现也越多。田明雪等[30]通过实施分阶段心灵关怀干预有效降低了癌症患者心理痛苦水平。诸多研究证实：加强与患者的沟通和交流是减轻患者心理痛苦的重要举措，减轻病痛、心理治疗有利于减轻患者心理痛苦。对于癌症患者心理问题的干预及研究越来越引起医护人员的重视。
　　4 心理痛苦管理现状
　　 NCCN于1999年第一次发布《NCCN癌症临床指南：心理痛苦的管理》，研究并制定了恶性肿瘤患者心理痛苦处理标准和临床实践指南，为肿瘤患者心理痛苦的筛查和识别提供了依据。该指南已在全球推广并逐年更新。NCCN建议，所有的恶性肿瘤患者在初诊时、病情变化时（如复发、进展或好转）及适当的间隔里，都应对其进行心理痛苦性质和起因的筛查，以确定患者心理痛苦的程度[17]。2010年，国际肿瘤心理协会（IPOS）将“心理痛苦”作为继体温、血压、呼吸、脉搏与疼痛之后的第六项生命体征，引起了临床的重视，并把心理痛苦的评估作为临床护理路径的常规项目[31]。对于心理痛苦，NCCN建立了完善的筛查和转诊制度，把心理痛苦管理服务作为一项持续质量改进的项目[31-32]，以提高癌症照护品质。
　　 在我国，诸多调查研究证实，在医疗服务行为中对恶性肿瘤患者的心理痛苦照护严重不足：一是由于医务人员日常工作量大，不能够拿出足够的时间去了解患者的心理感受;二是大多数医务人员未接受过专业训练，对患者实施心理痛苦评估和治疗缺乏信心[33];三是由于中华民族文化特性所产生的病耻感，患者往往不愿主动暴露心理的问题[34]，致使癌症患者的心理痛苦在治疗过程中常常被忽视。多数临床工作人员只重视患者的疾病诊治，而对患者心理问题缺乏关注、未引起足够的重视、处理能力也有待提高。各级医疗机构在临床实践中未建立完善的心理痛苦筛查和转诊制度，缺乏相应的临床管理路径，致使我国大多癌症患者面临不能充分获得专业化心理照护的医疗服务现状。
　　5 结论与展望
　　 NCCN指出，所有肿瘤患者在疾病的各个时期都会经存在不同程度的心理痛苦[2]，严重影响着患者生存质量，因此，肿瘤患者心理痛苦筛查-诊断-干预的管理已引起世界各国的研究关注。而我国恶性肿瘤患者心理痛苦的相关研究还很不足，对其动态演变缺乏研究，同临床治疗相比没有形成足够的认识和积极的干预，缺乏对癌症患者心理痛苦的规范化管理。因此，我国肿瘤学界的医务人员对患者的社会心理问题应引起高度重视，推荐应用DMSM工具对癌症患者的心理痛苦进行筛查评估，早期发现、早期干预，并在临床进行深入、动态研究，完善本土化心理痛苦管理模式和临床实践指南，从改变医务人员的态度、信念入手，逐步提高肿瘤患者心理照护质量，将心理评估与心理治疗纳入肿瘤患者的临床管理路径，成为肿瘤规范化治疗的组成部分，在临床推广应用，以提高癌症患者的生活质量。
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　　（收稿日期：2019-10-22） （本文编辑：何玉勤）
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