无痛分娩配合自由体位待产对初产妇自我效能及分娩结局的影响

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　　[摘要]目的 分析無痛分娩配合自由体位待产对初产妇自我效能及分娩结局的影响。方法 选取2018年7月～2019年4月我院收治的200例初产妇作为研究对象，按照简单随机抽样的方法将其分为对照组（100例）和试验组（100例）。对照组产妇采用自然常规待产方法，试验组产妇采用无痛分娩配合自由体位待产方法。比较两组的产妇的剖宫产率、视觉模拟量表（VAS）评分、产后总出血量、住院时间、产程和新生儿Apgar评分，并观察两组分娩后的盆底肌力、肌肉疲劳度、分娩结局及分娩前后的自我效能评分。结果 试验组产妇的剖宫产率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组产妇的VAS评分低于对照组，产后总出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组产妇的第一产程、第二产程、第三产程均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组新生儿出生1 min时的Apgar评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。分娩前，两组产妇的自我效能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;分娩后，两组产妇的自我效能评分均高于本组分娩前，差异有统计学意义（P<0.05）;分娩后，试验组产妇的正性态度、自我决策、自我减压评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组产妇分娩后的盆底肌力高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组产妇Ⅰ、Ⅱ类纤维的肌肉疲劳度均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组的不良分娩结局总发生率（19.0%）低于对照组（37.0%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 初产妇应用无痛分娩技术配合自由体位进行生产，有助于保护女性盆底肌功能，缩短产程，并在一定程度上提高其自我效能，有利于产后心理、生理恢复。
　　[关键词]无痛分娩;自由体位;初产妇;自我效能;产程;盆底肌力
　　[Abstract] Objective To analyze the effect of painless delivery combined with free position for labor on the self-efficacy and delivery outcomes of primiparas. Methods A total of 200 primiparas admitted to our hospital from July 2018 to April 2019 were selected as research objects. They were divided into the control group （100 cases） and the experimental group （100 cases） according to the simple random sampling method. The control group used the natural conventional method for labor， and the experimental group used the painless labor combined with free position method for labor. The cesarean section rate， visual analogue scale （VAS） score， total postpartum hemorrhage， length of hospital stay， labor process， and neonatal Apgar score between the two groups were compared. The pelvic floor muscle strength， muscle fatigue after delivery， delivery outcomes， and self-efficacy scores before and after delivery in the two groups were observed. Results The cesarean section rate in the experimental group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The VAS score of the experimental group was lower than that of the control group， the total postpartum hemorrhage was less than that of the control group， and the length of hospital stay was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The first， second， and third stages of labor process in the experimental group were shorter than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Apgar score at 1 minute of birth in the experimental group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before delivery， there were no significant differences in the self-efficacy scores between the two groups （P>0.05）. After delivery， the self-efficacy scores of the two groups were higher than those before delivery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After delivery， the positive attitude， self-determination， and self-decompression scores in the experimental group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The pelvic floor muscle strength after delivery in the experimental group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The muscle fatigue of Ⅰ and Ⅱ fibers in the experimental group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence rate of adverse delivery outcomes in the experimental group （19.0%） was lower than that in the control group （37.0%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Painless delivery combined with free position for labor in primiparas is helpful to protect the pelvic floor function， shorten the labor process， improve the self-efficacy to a certain extent， which is beneficial to postpartum psychological and physiological recovery. 　　[Key words] Painless delivery; Free position; Primiparas; Self-efficacy; Labor; Pelvic floor muscle strength
　　分娩虽然是女性正常的生理过程，但极易受到产妇心理、身体状态、环境等多重因素的影响[1]。同时考虑到分娩期女性生理及身体状态的特殊性，部分女性极易受到不良刺激的严重影响。初产妇因缺乏分娩的相关知识和分娩经验，同时担忧分娩时的安全及对分娩疼痛恐惧等诸多因素，均会给其带来多种负面情绪，这种非负面情绪持续存在将直接影响到分娩的顺畅和质量[2]。若不及早进行心理护理干预及健康教育将直接影响到产妇身体健康及产褥期的恢复，严重者还会出现产后抑郁等并发症，同时也影响到婴儿的生长发育[3]。随着现代人文关怀理念不断深入发展，临床医疗也越发重视分娩产妇的分娩体验及身心健康，综合应用多种护理模式及方法，可以综合提升产妇的住院体验，改善临床预后。妇产科诸多学者[4-5]对产妇护理方法进行了大量临床研究，但不同研究所报道的效果存在较大的差异，同时单一模式的应用往往不能取得预期效果。本研究选取我院收治的200例初产妇作为研究对象，旨在探讨无痛分娩配合自由体位待产对初产妇自我效能及分娩结局的影响，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2018年7月～2019年4月我院收治的200例初产妇作为研究对象，按照简单随机抽样的方法将其分为对照组（100例）和试验组（100例）。对照组中，平均年龄（28.64±4.21）岁;平均孕龄（39.54±1.85）周;平均体重指数（BMI）（25.41±4.26）kg/m2。试验组中，平均年龄（28.91±4.36）岁;平均孕龄（39.29±1.77）周;平均BMI（25.39±4.51）kg/m2。两组产妇的年龄、孕龄、BMI等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有产妇均签署知情同意书。纳入标准：均为单胎、头位、符合试产条件的初产妇;孕龄38～41周;胎儿预计体重3.0～4.0 kg。排除标准：有内科疾病合并心肝肾衰竭者;精神障碍者;有硬膜外麻醉禁忌证;凝血功能障碍或自身免疫性疾病;妊娠高血压或严重并发症。
　　1.2方法
　　对照组产妇采用自然常规待产方法，试验组产妇采用无痛分娩配合自由体位待产方法。
　　1.2.1对照组  采取传统卧位或半卧位待产及分娩，家属在场，助产士一对一陪伴或导乐分娩。介绍病房环境，介绍主管医生、责任护士，介绍病房管理要求。产前宣教：介绍自然分娩的意义，分娩知识，胎心、胎动、宫缩等情况。产时宣教：讲解肛查、阴查目的及配合要求，指导减轻宫缩疼痛的方法及产时用力的技巧，产时及时排空膀胱的意义。产后宣教：母婴早接触早吸吮的意义及母乳喂养指导，产后早解小便的意义并指导排尿，指导饮食及卧床活动等注意事项，新生儿预防接种的目的、时间及注意事项，新生儿脐带、皮肤护理等。出院指导：产褥期并发症预防、新生儿护理知识、新生儿疾病预防知识、产褥期环境要求等。对于产妇产褥期各种并发症，告知患者及家属应寻求专业救助，强化新生儿常规护理与疾病预防的重要性。
　　1.2.2试验组  采取无痛分娩配合自由体位待产，且由家属共同参与体位选择和帮助，助产士一对一陪伴或导乐分娩;产前开展个性化护理干预，各护理措施均根据产妇实际情况和身体状况而开展，分娩过程中采用无痛分娩结合自由体位的形式进行待产。
　　①产前风险评估：产妇到产房后由接诊助产士对每位产妇进行基本资料采集，由产房护士长、产科医生和助产士共同评估产妇情况并制定分娩计划，对于产妇常见并发症或不良反应，制定护理应急预案。②分娩过程中的镇痛：严密观察产妇产程进展及宫缩强度情况，根据产妇对疼痛耐受情况决定分娩镇痛时机，疼痛耐受性差者，宫口扩张至2.5～3.0 cm时即行分娩镇痛术，耐受性良好者宫口扩张至4～6 cm行分娩镇痛术。密切观察产妇的疼痛情况，由麻醉医师根据临床经验和操作指南来调整药物剂量，并处理一些麻醉所带来的副作用，直到分娩结束。分娩全程让产妇保持自由体位，不限制其卧床姿势，产妇感觉舒适为准。③营养支持策略：无痛前正常饮食予高热量易消化饮食为主，无痛时先开放静脉通道，无痛后予高热量流质饮食为主，分娩时根据产妇的精神状况给予适量的功能饮料。
　　1.3观察指标及评价标准
　　比较两组的产妇的剖宫产率、视觉模拟量表（VAS）评分、产后总出血量、住院时间、产程（第一产程、第二产程、第三产程）和新生儿Apgar评分（出生1、5、10 min），并观察两组分娩后的盆底肌力、肌肉疲劳度、分娩结局及分娩前后的自我效能評分。VAS评分范围为0～10分，评分越高表示疼痛相对越强。新生儿Apgar评分范围为0～10分，10分者为完全正常新生儿，评分7分以下的新生儿考虑有窒息，得分越低表示新生儿窒息程度相对越强。分娩前后采用《自我效能测评量表》评估产妇3个维度（正性态度、自我减压、自我决策）的效能感，30个评价条目均设置为5级评分，得分越高表示产妇自我效能感相对越强[4-6]。同时登记产妇不良分娩结局（宫颈水肿、枕后位、产后出血、会阴裂伤等）的发生情况。产后42 d根据《盆底肌力测试（GRRUG）测试指南》具体评估产妇盆底肌力[7]，盆底肌力测评分为5级，≥3级为正常，<3级为异常，肌电测试正常为“0”负值为异常，负值越大越严重。肌肉疲劳度：使用MLDA2盆底表面肌电分析及生物反馈训练系统（上海三崴医疗设备有限公司）基于人体表面肌电信号定量评估产妇Ⅰ类纤维和Ⅱ类纤维的疲劳状况。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 　　2结果
　　2.1两组产妇VAS评分、产后总出血量、住院时间及剖宫产率的比较
　　试验组产妇的VAS评分、剖宫产率均低于对照组，产后总出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组产妇产程及新生儿出生1、5、10 min Apgar评分的比较
　　试验组产妇的第一产程、第二产程、第三产程均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组新生儿出生1 min时的Apgar评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组新生儿出生5、10 min时的Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;与本组出生1 min比较，随着时间的推移，对照组和试验组新生儿Apgar评分均增加，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组产妇分娩后盆底肌力、肌肉疲劳度的比较
　　分娩后，试验组产妇的盆底肌力高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组产妇Ⅰ、Ⅱ类纤维的肌肉疲劳度均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　2.4两组产妇分娩前后自我效能评分的比较
　　分娩前，两组产妇的自我效能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;分娩后，试验组产妇的正性态度、自我决策、自我减压评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;分娩后，两组产妇的自我效能评分均高于本组分娩前，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。
　　2.5两组产妇不良分娩结局的比较
　　试验组的不良分娩结局总发生率（19.0%）低于对照组（37.0%），差异有统计学意义（P<0.05）（表5）。
　　3讨论
　　女性产后盆底功能障碍是初产妇极易出现的产后并发症，主要与分娩过程中操作不当或产妇生产不畅，导致盆底肌功能受损有关。随着人们生活质量和医疗技术的不断提高，对医疗服务的需求越来越多样化，如何减轻孕产妇的分娩疼痛、提高分娩质量、降低剖宫产率成为绝大多数初产妇的内在需求[8]。随着临床麻醉技术的不断进步及国家政策的支持，无痛分娩技术被不断推广使用。但是该方式对初产妇分娩相关指标及分娩结局的影响需要通过更多的临床数据观察加以论证[9]。
　　本研究结果显示，试验组产妇的VAS评分、剖宫产率均低于对照组，产后总出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示无痛分娩配合自由体位待产可以明显降低产妇分娩的疼痛感，改善患者分娩体验，提高女性对自然分娩的就医依从性，并保持体力，从而提高自然分娩率。两组产妇分娩过程和手术操作基本一致，其出血量的差异可能与产妇精神因素有关，也可能与疼痛感刺激加剧局部肌肉收缩，进而影响到微循环血流供应有关，也可能与麻醉药物对局部血管的影响有关，疼痛感与血流量两者之间是否存在因果关联，需要进一步深入分析[10]。同时，分娩后两组产妇盆底肌力、肌肉疲劳度比较，差异均有统计学意义（P<0.05），试验组检测结果相对较好。分析原因，由于无痛分娩降低了产妇疼痛感受，能降低神经肌肉的兴奋性，进而抑制膀胱收缩及副交感神经通路的功能，从而降低局部盆腔肌肉紧张程度，因此能避免因分娩而导致的盆底肌肉受损，进一步保护肌肉组织正常功能[11]。
　　试验组的剖宫产率（17.0%）低于对照组（29.0%），差异有统计学意义（P<0.05），提示愉快的分娩经历、待产方式有助于改良女性的生育方式，降低产后抑郁等，具体分析原因，初产妇在产褥期由于缺乏经验，产后角色迅速转换，在此阶段面对各种突发事件易产生负面情绪，从而采取消极态度或激进方式进行解决。分娩后，两组产妇的自我效能评分均高于本组分娩前，差异有统计学意义（P<0.05），提示无论采取何种护理方法，通过及时、有效的护理干预，均可以提升产妇自我效能，侧面说明知识常规护理模式中的多项措施（如健康宣教、心理干预等）均有益于产妇行为方式和观点态度的改变。本研究结果还显示，试验组产妇分娩后的正性态度、自我决策、自我减压评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），充分提示试验组采用的分娩模式提升了产妇意愿性和自我康复的积极性。初产妇在漫长的产程中会消耗大量体力，保持自由体位能让其尽量放松局部肌肉，消除疲劳、放松心情，使产妇无论是在生理上还是心理上都更加适应漫长的产程[13-14]。但是，提升试验组产妇自我效能的主要原因为疼痛因素还是体位因素，或是受到两种因素共同影响，需要后续研究中加以验证[12]。同时，护理人员会根据产妇精神状态和心理健康现状，区别性地给予心理干預，完善产妇对疾病的认知，让其以听音乐等方式转移注意力等，均有助于产妇疏导自身负面情绪。随着产妇情绪状态得到改善，其自我效能也将明显提升[15]。
　　本研究结果还显示，试验组产妇的宫颈水肿、枕后位、产后出血等发生情况均优于对照组，试验组新生儿窒息情况低于对照组，提示试验组采用的分娩方法对产妇和新生儿来说，均是安全可靠的。近年来有学者提出，采用水中待产及各种物理减痛的方法均可以进一步减轻盆底肌肉的牵拉作用，从而尽可能降低机械性损伤程度，减少各类并发症发生，但目前硬膜外分娩镇痛法无疑是最直接有效的[16-17]。其他的物理减痛法能否同无痛分娩、自由体位进行相互结合，也是今后研究的重点。但是本研究也有一定局限性，由于本研究中进行的对照研究病例数相对较小和观察时间较短，后续研究需要进一步扩大研究范围，以纳入更多研究病例。同时，试验组采用的分娩方式虽然被证实有效、安全，但其尚未制定成系统、科学、完善的实践指南，后续研究中也将进行进一步补充。
　　综上所述，初产妇应用无痛分娩技术配合自由体位进行生产，有助于保护女性盆底肌功能，缩短产程，并在一定程度上提高其自我效能，有利于产后心理、生理恢复。 　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2019-10-11  本文编辑：任秀兰）
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