常见胃肠疾病及药物治疗现状

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　　[摘要]胃肠疾病是常见病、多发病，严重影响患者的生活质量，若长期反复发作，有转化为肿瘤的可能，因此，胃肠疾病的防治尤为重要。本文通过检索PubMed、中国知网、万方数据库，对常见胃肠疾病的发病率/患病率及药物治疗现状进行文献调研，明确常见胃肠疾病发病率，并分析现有药物治疗的现状;同时，结合米内网公布的市场销售情况，阐述目前高销量药物的优缺点。旨在明确高发胃肠疾病病种且探讨更佳的治疗措施，为药物研发及治疗手段创新提供依据，并期望为广大患者、医护及科研人员提供借鉴价值。
　　[关键词]胃肠疾病;发病率;药物治疗
　　[中图分类号] R573          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）5（b）-0021-05
　　Status and drug therapy of common gastrointestinal diseases
　　XIAO Qiu-ping   LI Ying-meng   ZUO Ke-xuan   ZHENG Long-jin   ZHAN Yang   WAN Jian-hua   LIU Wen-jun▲
　　Department of Research and Development， Jiangzhong Pharmaceutical Co.， Ltd.， Jiangxi Province， Nanchang   330096， China
　　[Abstract] Gastrointestinal diseases are common and frequently-occurring diseases that seriously affect the life quality of patients. Additionally， long-term relapse may worsen into a tumor. Therefore， the prevention and treatment of gastrointestinal diseases is particularly important. By searching PubMed， China Knowledge Network and Wanfang databases， this paper conducts a literature survey on the incidence/prevalence of common gastrointestinal diseases and the current status of drug treatment， clarifies the incidence of common gastrointestinal diseases， and analyzes the current status of current drug treatment. Furtheremore， the advantages and disadvantages of the current high-selling drugs are expounded in light of the market sales announced by MENET. The aim is to clarify the high incidence of gastrointestinal diseases and discuss better treatment measures， provide a basis for drug development and treatment innovation， and hope to provide reference value for patients， medical care and scientific research personnel.
　　[Key words] Gastrointestinal diseases; Prevalence; Drug therapy
　　消化系統包括消化道和消化腺，疾病特征为发病率高、病因繁多、病种复杂。2018年发表于Lancet的全球疾病负担显示，2017年消化系统疾病患病率高达20.50亿人口，占所有疾病的27.81%;健康寿命损失年（YLDs）为33 700 000，在所有疾病中排位13，而胃肠疾病约占消化系统疾病的50%[1-2]。胃肠疾病是发生在胃和肠道部位的疾病，发病率高、病程长且反复发作，严重影响患者的身心健康，可见，胃肠疾病已成为全球人类健康的沉重负担[3]。本文针对常见胃肠疾病的发病率/患病率开展了文献调研，明确其患病情况;同时，对常规药物治疗现状进行分析，并剖析了高销量药物的优缺点，旨在为高发胃肠疾病的治疗手段创新和药物研发提供方向，并为广大胃肠病患者、医护人员及科研人员提供参考价值。
　　1常见胃肠疾病的发病率/患病率
　　胃肠疾病可按解剖部位和疾病性质分类，按解剖部位分为胃及十二指肠疾病、小肠疾病、大肠疾病;而按疾病性质可分为功能性疾病、感染性疾病及溃疡性疾病等[3]。常见的胃肠疾病种类繁多，发病率较高（部分疾病的发病率或患病率情况见表1），由于现今流行病学存在地域差异，因此发病率/患病率数据为一定的数值范围。
　　由表可知，发病率/患病率较高的囊括慢性胃炎、癔球症、食管源性功能性胸痛、功能性腹胀、大肠息肉、功能性消化不良、肠易激综合征、消化性溃疡等，其中慢性胃炎在中国高达52.2%，等于或略高于幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）的感染率[4];大肠息肉是向肠腔突出的赘生物，多无症状，因而患病率难以确定，资料报道的数据差异较大，10%～66%不等[3];功能性腹胀在亚洲人为15%～23%[3]，一般人群为10%～30%[5]，但功能性腹胀目前仍作为一种临床症状，未得到患者和医护人员该有的重视[6];而功能性胃肠病可反复发作，发病机制不明确，为治疗带来了很大的困难，导致其患病率居高不下[3];而结直肠癌发病率略低于胃癌，亦为常见胃肠疾病，但相对于其他胃肠疾病偏低。 　　表1   常见胃肠疾病的发病率/患病率
　　2常见胃肠疾病的常见病因
　　许多胃肠疾病发病机制不明确，尤其是功能性胃肠病，但大多都与不良生活习惯、Hp感染、胃酸分泌异常、胃肠动力异常、肠道免疫等有关[3];而同病因可引发多种疾病，如Hp感染可引发慢性胃炎、消化性溃疡、消化不良等。在胃肠疾病中，未发生器质性病变但存在特定症状的疾病称为功能性疾病，如功能性腹胀、功能性消化不良等，此类疾病的发病机制大多不明，可能与胃肠动力异常、Hp感染、精神因素有关，不明确的发病机制增加了治疗的困难，同时亦影响着疾病的病程及复发[21]。
　　胃肠疾病治疗主要为对症治疗，缓解症状，包括一般治疗及药物治疗[22]。一般治疗注重培养良好生活、饮食习惯，避免过多饮用咖啡、大量饮酒和长期大量吸烟，少食辛辣生冷食物;同时，建立良好医患关系，保持良好心态，对于病程长有抑郁倾向的患者，必要时可服用小剂量抗抑郁药物[3]。常用的药物有抑酸剂、胃黏膜保护剂及促胃动力药[23-24]。另外，Hp感染可诱发多种胃肠疾病，其根除治疗可降低疾病复发率[25]，消化性溃疡复发率为67%，根除Hp治疗后复发率为4%[26]。
　　3常见胃肠疾病的药物治疗现状
　　3.1 Hp根除治疗常见胃肠疾病
　　作为Hp阳性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良等的常规治疗，目前推荐的根除Hp方案为四联疗法，即“质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+两种抗菌药物”，疗程多采用10 d或14 d，根除率均可达到85%～94%，抗生素的选择方案如表2所示[4]。由于Hp的耐药性上升，曾推荐的标准三联疗法根除率已低于80%[27];现四联疗法中，阿莫西林抗Hp作用强，不易产生耐药，且不良反应发生率低，是根除Hp治疗的首选抗菌药物[4]。
　　但现今的根除Hp治疗亦存在一定的弊端[4]。①对肠道菌群长期影响不明，目前推荐的根除Hp治疗方案中包含至少2种抗菌药物，抗菌药物可使肠道菌群发生短期改变，但其长期影响尚不清楚;②对胃肠道微生物群不成熟（幼童）或不稳定者（老年人、免疫缺陷者等），根除Hp获益各异，需采用个体化处理;③由于Hp治疗涉及的抗生素具有耐药性，并且患者可能重复感染，从而导致根除Hp治疗复发率高，长期效果不佳[28-29]。
　　3.2促胃肠动力药治疗常见胃肠疾病
　　促胃肠动力药是伴有食管反流的慢性胃炎[7]、餐后不适型功能性消化不良[30]等的一线用药，亦是伴有胃动力不足的消化性溃疡、功能性腹胀、肠易激综合征等的常规治疗。药物包括甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利和伊托必利，其中甲氧氯普胺、多潘立酮具有不可忽视的不良反应，包括导致锥体外系功能紊乱，刺激垂体泌乳素的过度分泌、性功能障碍等[31]。
　　米内网发布的《抗消化性溃疡及胃动力药物市场研究报告（2017年度）》表明，伊托必利和莫沙必利均具有较好的市场占有率及增长率，属于同类产品的佼佼者，这得益于其更少、更轻微的不良反应和更优效的促动力活性，包括作用部位特异性高、无特异性中枢反应[31]。但仍存在一些不良反应，一项572例应用伊托必利治疗的临床试验表明其不良反应主要有腹泻（4例）、头痛（2例）、腹痛（2例）和感觉麻木等[32];另外，伊托必利可增强乙酰胆碱作用，尤其老年患者易出现副作用，对中枢神经系统、自主神经系统和平滑肌有一定影响[30-32]。莫沙必利的结构与西沙必利相似，具有相似的苯甲酰胺类，但目前未发现与西沙必利相似的导致尖端扭转性室性心动过速的电生理特性[西沙必利因此特性被食品药品监督管理局（Food and Drug Administration）撤出美国市场][31]。
　　因此，促胃动力药物可促进胃肠动力，高销产品莫沙必利和伊托必利疗效较好，副作用相对较少且易耐受，在临床上得到广泛应用。
　　3.3抑酸剂治疗常见胃肠疾病
　　抑酸剂是功能性消化不良（尤其是上腹痛型患者）[30]、消化性溃疡[12]等的一线治疗药物，亦是胃黏膜糜烂和（或）上腹痛和上腹烧灼感等症状为主的慢性胃炎等的常规用药。抑酸剂的作用为抑制胃酸的分泌，主要有组胺H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂[3]。
　　组胺H2受体拮抗剂的抑酸效果较好，但存在缺点，包括：①用药中断后易复发;②长期使用具有较多的不良反应。如西咪替丁，长期使用可导致男性乳腺发育和阳痿，女性溢乳[33-34]。
　　PPI抑酸效果优于组胺H2受体拮抗剂，专一性及选择性更高，副作用小，临床上应用更广泛。米内网发布的《抗消化性溃疡及胃动力药物市场研究报告（2017年度）》表明，抑酸剂及促胃动力药前10产品中，前6均为PPI制剂，其中，泮托拉唑及兰索拉唑均有高于18%的市场份额。泮托拉唑、兰索拉唑等药物可与人体H+/K+-ATP酶结合，产生不可逆性抑制达到抑酸效果，因而抑酸效果更长久，且专一性更高。其存在的缺点主要有：①导致Hp胃炎分布发生改变，增加胃体胃炎发生风险[35]，同时，长期使用增加胃体黏膜炎症和萎缩，从而增加胃癌的风险[36];②由于长期不可逆性抑制或者部分可逆性抑制人体胃酸分泌，引起高胃泌素血症[34];③在药代动力学和药效上存在明显的个体差异及药物相互作用[34];④长期服用可导致营养吸收不良，包括钙质、B族维生素等[37-38]，⑤长期使用可能导致艰难梭状芽孢杆菌感染，小肠细菌过度增值，社区获得性肺炎等并发症[3];⑥可能导致小肠黏膜损伤及下消化道出血[39-40]。
　　可见，PPI较组胺H2受体拮抗剂抑酸效果更佳，不良反应更少。而高销量PPI产品泮托拉唑和兰索拉唑优点更为突出，但PPI存在的副作用使其不适宜长期使用[34]。
　　3.4胃黏膜保护剂治疗常见胃肠疾病
　　胃黏膜保护剂是伴胆汁反流、非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）慢性胃炎及消化性溃疡等的一线用药，是功能性消化不良等的常规用药，包括硫糖铝、胶体铋、米索前列醇、替普瑞酮等[3]。胃黏膜保护剂均从5个方面达到疗效，分别是胃黏液HCO3-屏障、上皮层屏障、胃黏膜血流、免疫细胞-炎症反应、修复重建因子[41]。其中铋剂具有不溶性和局部作用的特点，服药期间口中可能帶有氨味，可使舌、大便变黑，牙齿短暂变色，但停药后能自行消失;硫糖铝服用后吸收较少，故不良反应较少，可能出现腹胀、腹泻等胃肠道反应。 　　米内网发布的《抗消化性溃疡及胃动力药物市场研究报告（2017年度）》表明，铝碳酸镁和瑞巴派特位列抑酸剂及促胃动力药前10产品中。铝碳酸镁的活性成分为“水化碳酸氢氧化镁铝”，具有特殊层状网络结构，通过多种机制，可有效抑制有害物质损伤胃黏膜，加强黏膜防御功能。其副作用较小，包括：①大剂量服用可导致软糊状便和大便次数增多，便秘，口干和食欲缺乏[42];②减少脂溶性维生素的吸收，特别是维生素A;③影响其他药物的吸收和摄取;④长期服用可导致血清电解质变化。瑞巴派特属抗氧化剂，可通过抗氧化、抑制炎症等促进黏膜修复。其不良反应有：血液系统白细胞减少、胃肠道反应、肝功能异常、过敏反应、乳腺肿胀等[43]。
　　胃黏膜保护剂作用机制多样，有效且安全，其中铝碳酸镁和瑞巴派特效果好且副作用轻微，但其药物的不良反应阻碍了疾病的长期维持用药。
　　4小结
　　慢性胃肠疾病及功能性胃肠疾病均具有病程长、复发率高的特点，需要药物进行长期维持治疗或停药后复发再治疗[21]。现今药物治疗中，西药总体疗效较好，见效快，但其不良反应不适于患者的长期维持治疗，尤其是老年患者及儿童，因此，对于反复发作的胃肠疾病长期维持治疗的药物开发尤为重要[22]。现今，已有更多的治疗手段及药物在推广应用，但其疗效及安全性仍需要探讨。笔者认为，改善胃肠疾病治疗现状可从以下3点考虑：①研发高效且安全性好的药物;②创新治疗手段，如粪菌移植;③探讨更好的联合用药，如中药、西药及微生态制剂的联合用药。
　　中医药治疗强调整体，不良反应少，但疗效慢;西药治疗注重靶点，见效迅速，但不利于长期服用，单独依靠中医或西医均达不到满意效果，现有研究已证实采用中西医结合治疗可提高治愈率，降低复发率[44]，但筛选出中药中确切疗效成分、作用机制及探讨更好的联合用药仍是中医药治疗胃肠疾病需继续关注且努力的方向[45]。
　　近年有研究表明微生态制剂可提高Hp根除率，调节肠道微生态，增強肠道免疫，在治疗肠道疾病中颇有疗效，但益生菌种类多，应用剂量不一，且益生菌在胃肠道治疗中的作用亦尚有争议，菌种、剂量及联合用药手段尚待更多研究证实[4]。粪菌移植是将健康人粪便中的功能菌群移植到患者胃肠道内，终在受者肠道内重建了适合受者的肠道微生态平衡，其在治疗手段上具有一定的创新，现已被成功应用于严重的难辨艰难梭菌感染、炎症性肠病、肠易激综合征等方面[46-47]，但仍需要更多高质量的基础及临床研究亟需开展，以证实其疗效及安全性。
　　综上所述，常见胃肠疾病的治疗道阻且长，目前的药物治疗仍需改进，以提高治愈率、缩短病程及降低复发率，笔者认为中西医联合用药、研发高效安全的药物及创新治疗手段，将有望阻遏高发胃肠疾病的发生及发展，给更多患者带来福音。
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　　（收稿日期：2019-10-08  本文编辑：任秀兰）
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