胰腺癌患者围手术期营养管理
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作者:王诗佳 刘颖斌
摘 要 胰腺癌患者常发生围手术期营养不良，而营养不良会影响术后患者的预后。现临床上有多种可用于评估胰腺癌患者术前营养状态的筛查工具，如营养风险筛查表（2002年版）、营养不良通用筛查工具、患者参与的主观全面评定法、微型营养评定法等。改善术前营养不良的胰腺癌患者的营养状态有助于降低患者的术后并发症发生率，减少患者住院时间和延长患者生存期。对于胰十二指肠切除术后患者，首选口服补充营养，其次是肠内营养，肠外营养应留作最后的营养支持途径。肠内营养的方式包括鼻胃管、胃空肠造瘘管、空肠造瘘管、鼻空肠管等。每一种肠内营养方式都有其特定的并发症风险，具体选择时应视患者个体情况而定。
关键词 胰腺癌 围手术期 营养管理
中图分类号：R459.3； R735.9 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2022）19-0007-04
引用本文 王诗佳， 刘颖斌. 胰腺癌患者围手术期营养管理[J]. 上海医药， 2022， 43（19）： 7-10； 19.
Perioperative nutritional management of patients with pancreatic cancer
WANG Shijia1， 2， 3， LIU Yingbin1， 2， 3
[1. Department of Biliary-Pancreatic Surgery， Renji Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200127， China； 2. Shanghai Key Laboratory of Biliary Tract Disease， Shanghai 200127， China； 3. Shanghai Cancer Institute （State Key Laboratory of Oncogenes and Related Genes）， Shanghai 200127， China]
ABSTRACT Patients with pancreatic cancer often suffer from perioperative malnutrition， which is closely related to the prognosis. There are many clinical evaluation methods for screening preoperative malnutrition， such as the Nutrition Risk Screening 2002， the Malnutrition Universal Screening Tool， the Patient-Generated Subjective Global Assessment， Mini Nutritional Assessment and so on. The improvement of the nutritional status of patients can help reduce the incidence of postoperative complications and the hospital stay and prolong their survival. For patients after pancreaticoduodenectomy， oral supplemental nutrition is the first choice， followed by enteral nutrition， and parenteral nutrition should be reserved as the last way of nutritional support. Enteral nutrition modalities include nasogastric tube， gastrojejunostomy tube， jejunostomy tube， nasojejunal tube and so on. Each type of enteral nutrition has its specific complications， and the choice should depend on the individual situation of the patient.
KEY WORDS pancreatic cancer； perioperative period； nutrition management
胰腺癌是盒猿潭燃高的消化道肿瘤之一，2020年全球胰腺癌新发病例数约为495 773例，死亡病例数约为466 003例，在肿瘤死因中位列第7[1]。在我国，根据国家癌症中心的统计，2000―2011年胰腺癌的发病率和死亡率均逐渐升高，2015年胰腺癌新发病例数约为90 100例，死亡病例数约为79 400例[2]。手术切除是胰腺癌的主要治疗手段[3-5]。但因胰腺癌早期病情隐匿且进展快，加之缺乏有效的诊断方法等，患者确诊时往往已至疾病晚期，预后很差，5年生存率仅约为9%[6]。
胰腺癌患者由于胰腺分泌功能失常和/或肿瘤代谢增高，故常存在体质量降低现象。肿瘤切除术后消化道重建带来的解剖结构改变和/或导致的应激状态也常导致患者营养不良，体质量降低[7]。胰腺癌患者围手术期营养状态与其术后并发症发生率、住院时间和远期预后均密切相关，营养不良已被证实是胰腺癌患者预后的一个独立风险因素[8]。因此，应在胰腺癌切除术前对患者进行营养风险筛查，并提供营养支持，而对营养不良患者的早期识别和干预确可减少他们术后并发症发生[9]，从而缩短住院时间和节减住院费用。
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1 术前营养状态预优化
1.1 术前营养状态评估工具及相关指标
胰腺癌患者体质量降低现象十分常见，体质量降低>5%会使患者术后感染率增高、住院时间延长[10]。临床上可采用营养风险筛查表（2002年版）（Nutrition Risk Screening 2002， NRS2002）、营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool， MUST）、患者参与的主观全面评定法（Patient-Generated Subjective Global Assessment， PG-SGA）、微型营养评定法（Mini Nutritional Assessment， MNA）等来评估胰腺癌患者的术前营养状态。这些评估工具，结合某些人体测量指标，如体质量指数和血清白蛋白、前白蛋白值等实验室检查指标，可以帮助和指导术前改善患者的营养状态。
1.1.1 NRS2002
NRS2002是国际上第一种应用循证医学方法开发的专用于住院患者的营养风险筛查工具，评估内容包括营养状态受损程度（通过体质量指数变化、近期体质量降低幅度和饮食摄入量减少程度进行评估）和疾病严重程度两个部分。如果患者年龄≥70岁，NRS2002总评分应再加1分。NRS2002总评分≥3分表明患者存在营养风险。
韩冰等[11]采用NRS2002对91例胰腺癌患者的术前营养状态进行了评估，结果在术后发现，有与无营养风险组患者的手术并发症发生率、生活质量评分、外源性人血白蛋白使用量、术后住院时间、住院费用和格拉斯哥预后评分均存在显著差异。
NRS2002是欧洲肠外和肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition， ESPEN）推荐的最常用于住院患者的营养风险筛查工具[12]，其优点是能反映患者的近期营养状况，但不适用于长期卧床、意识不清、水肿和腹腔积液等患者。
1.1.2 MUST
MUST是英国肠外和肠内营养协会多学科营养不良咨询小组开发的一种营养风险筛查工具，主要用于评估患者是否存在蛋白质-能量营养不良的风险，包括体质量指数变化、最近体质量降低幅度和疾病对患者摄食状态的影响。由于评估内容涉及到体质量变化，故无法很好地用于卧床不起和神志不清的患者。多项研究表明，相较于MUST，NRS2002用于肿瘤患者营养风险筛查的检出率更高，一致性更好[13]。
1.1.3 PG-SGA
PG-SGA是专为肿瘤患者开发的一种营养状态评估工具，是中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐的首选营养风险筛查工具，其特点是以详细的病史和体格检查为基础，省略人体测量和生化检查。相较于NRS2002，PG-SGA更侧重于患者长期营养状态的评估。此外，PG-SGA涉及的内容较多，评估时操作较为复杂，所需时间较长。
1.1.4 MNA
MNA适用于老年患者I养状态评估[14]，评估内容包括人体测量指标、整体评估、膳食评估和主观评估4个部分，总评分<17分提示营养不良[15]。MNA简单、易行，适用于胃癌、肝癌等肿瘤患者，有较高的灵敏度和特异性[16]。
1.1.5 实验室检查指标
白蛋白是一种负急性期反应蛋白，其血清水平在炎症、创伤和手术期降低。虽然血清白蛋白水平并不能反映患者的营养状态，但有研究显示，低白蛋白血症与胰腺癌切除术后并发症发生密切相关：如患者术前血清白蛋白<4 g/dL，术后发生胰瘘、出血等并发症的风险增高[9]。C-反应蛋白水平也与炎症、创伤等相关，术前血清C-反应蛋白水平升高的胰腺癌患者的术后生存期显著缩短[17]。
1.2 术前营养支持
根据丹麦加速康复外科学会指南[18]，对于胰腺癌切除术前患者，不推荐常规给予肠内营养。但有一些指南推荐，对于术前严重营养不良患者，术前10 ～ 14 d给予营养支持[19]。临床实践中，对于出现以下情况之一者，建议术前给予营养支持治疗[20]：①6个月内体质量降低10% ～ 15%；②体质量指数<18.5 kg/m2；③NRS2002总评分≥3分；④血清白蛋白<3 g/dL。
2 术后营养支持
2.1 术后初期营养支持途径及时机
2.1.1 口服补充营养
多项临床研究表明，对于胰腺癌切除术后患者，早期口服补充营养是可行和安全的。一项研究显示，胰腺癌切除术后早期口服进食可降低患者胃排空障碍发生率，但对患者的胰瘘发生率、死亡率和30 d再入院率等没有显著影响[21]。不过，当出现术后胰瘘时，对于有渗漏而无临床症状的这部分患者，尽管口服补充营养会增加胰液的分泌，但不会加重胰瘘和提高腹腔出血等并发症发生率[22]。胰腺癌切除术后早期可按25 ～ 30 kcal/（kg・d）的热量要求对患者口服补充营养，其中蛋白质的目标需要量为1.2 ～ 1.5 g/（kg・d），各营养素在补充的总热量中的热量占比分别为蛋白质15% ～ 20%，糖类40% ～ 50%，脂肪20% ～ 40%。对于胰十二指肠切除术后患者，可再额外给予胰酶制剂。有研究表明，术后胰酶替代治疗可有效缓解胰腺癌切除术后患者的胃肠道症状，改善患者的生活质量和预后[23]。
2.1.2 肠内营养
肠内营养是更符合生理的营养给予途径，通过将营养物质直接输送到胃肠道，能刺激胃肠道激素的分泌，有助于维持胃肠功能[24]。而且，肠内营养保留了肠黏膜屏障功能，可防止细菌移位[25-27]。研究显示，相较于肠外营养，术后给予肠内营养的患者的预后更好，包括感染和并发症的发生率更低，消化、肝和肾功能恢复更快，且成本也更低[28-29]。在患者没有胃肠道功能障碍的情况下，若其无法口服补充营养，临床上更加倾向于采用肠内营养途径。但是，李茂岚等[30]的研究表明，胰十二指肠切除术后不留置鼻胃或鼻肠营养管是安全、可行的，甚至更有利于患者术后康复，减轻痛苦，改善术后营养状况等。因此，对于胰腺癌切除术后患者，在是否需要常规放置肠内营养管、开始肠内营养的时间、饲管放置的位置等问题上，仍待进行更多的临床研究以予以明确。肠内营养可能发生与鼻饲管相关的并发症[31]。此外，若患者不能耐受喂养，患者也会出现无法由此获得足够的热量或腹胀、腹泻等情况。
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2.1.3 肠外营养
肠外营养主要用于术后7 ～ 10 d内不能口服补充营养且不能耐受肠内营养的营养不良患者。全肠外营养可以提供足够的营养需求，但相较于肠内营养，肠外营养弊大于利，存在许多并发症风险，包括菌血症、代谢并发症（如再喂养综合征、高血糖症、血清电解质异常）、导管相关并发症和过度喂养等[32-33]。
2.2 术后肠内营养支持方式
2.2.1 鼻胃管
胰腺癌切除术后会常规放置鼻胃管，以预防患者术后呕吐、吻合口瘘和促进其肠功能恢复。但一项回顾性队列研究发现，胰腺癌切除术后放置与未放置鼻胃管患者的死亡率、并发症发生率和肠功能恢复时间均没有差[34]。甚至有研究显示，常规放置鼻胃管是胃排空延迟的独立风险因素[35]。因此，我们建议，胰腺癌切除术后不必常规放置鼻胃管。
2.2.2 胃空肠造瘘管
相较于鼻胃管，胃空肠造瘘管由于能够向肿瘤切除区域的远端给予营养物质，同时维持了通过胃造口端的胃排出能力，故患者的胃排空障碍发生率、胃肠减压持续时间、住院时间和住院总费用均显著减少[36]。不过，患者的总并发症发生率没有显著变化。
2.2.3 空肠造瘘管
随着肠内外营养技术发展，胰腺癌切除术中空肠造瘘管的常规使用率已逐渐下降，主要原因可能是空肠造瘘管与术后并发症发生率增加有关，如导管堵塞、折裂和移位，以及小肠漏和小肠扭转、积气、缺血等[29， 37-39]。此外，还有导管特异性并发症，如空肠造瘘管插入部位的腹壁感染等，甚至发生过与导管相关的死亡病例[39-41]。因此，尽管空肠造瘘管不是严重的胰腺癌切除术后并发症风险因素[37]，但仍不建议在胰腺癌切除术中常规放置空肠造瘘管。不过，考虑到肠内营养优于肠外营养，对于有些不能耐受口服补充营养的患者，可考虑选择使用空肠造瘘管。
2.2.4 鼻空肠管
鼻空肠管营养方式的出现是为了改善空肠造瘘管相关的并发症发生率较高的问题。不过，Gerritsen等[39]的回顾性研究发现，胰十二指肠切除术后空肠造瘘管、鼻空肠管和肠外营养3组患者的总并发症发生率没有显著差异，胃排空障碍发生率和住院时间也没有显著差异，但导管相关并发症在鼻空肠管组中更常见，其中最常见的是导管移位。因此，并没有一种营养支持方式具有绝对的优势，选用何种营养方式，应视患者的具体情况而定。
3 小结
营养管理，包括术前、术后营养管理，对胰腺癌手术患者具有重要作用。术前可采用筛查工具结合临床检验来综合评估患者的营养状态。由于患者术前营养状态是否良好与其术后恢复和长期预后等密切相关，故改善术前营养不良患者的营养状态是非常必要的。对于胰腺癌切除术后患者的营养支持，根据现有的研究结果，我们认为口服补充营养最好，必要时可采用肠内营养，肠内营养的方式视患者具体情况而定。至于不能耐受肠内营养的患者，应考虑给予肠外营养。不过，目前仍有一些相关问题亟待解决，如如何更好地把握术前营养支持指征，如何更好地选用术后营养支持方式等。这些问题的解决或许能进一步改善胰腺癌切除术后患者的预后。
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