腹腔镜下肠系膜上动脉为导向的CME在右半结肠癌中的临床应用价值
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作者:孙杨安 邹俊 吴昆 饶华民 吴亮高
【摘要】 目的：探讨腹腔镜下肠系膜上动脉为导向的全结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）在右半结肠癌中的临床应用价值。方法：回顾性选取2017年10月-2018年10月江西省肿瘤医院腹部外科临床确诊的右半结肠原发腺癌患者60例，均行腹腔镜下CME治疗，按照随机数字表法将其分为动脉导向组（n=30）和静脉导向组（n=30）。对两组手术指标、术后并发症发生情况、术后3年生存率进行比较。结果：动脉导向组手术时间、术后排气时间、住院时间均短于静脉导向组，术中出血量少于静脉导向组（P<0.05）；动脉导向组和静脉导向组术后并发症发生率分别为6.67%、16.67%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组总体生存率与无瘤生存率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：腹腔镜下肠系膜上动脉为导向的CME治疗右半结肠癌，能减少术中出血量，缩短手术时间及住院时间，且不会增加并发症，值得推广。
【关键词】 右半结肠癌 腹腔镜 CME 动脉导向 静脉导向
Clinical Value of Laparoscopic Superior Mesenteric Artery-guided CME in Right Colon Cancer/SUN Yang’an， ZOU Jun， WU Kun， RAO Huamin， WU Lianggao. //Medical Innovation of China， 2022， 19（31）： 0-074
[Abstract] Objective： To investigate the clinical value of laparoscopic superior mesenteric artery-guided complete mesocolic excision （CME） in right colon cancer. Method： A total of 60 patients selected retrospectively who were clinically diagnosed as primary adenocarcinoma of the right hemicolon in the Department of Abdominal Surgery， Jiangxi Cancer Hospital from October 2017 to October 2018 and treated with laparoscopic CME. They were divided into an arterial guidance group （n=30） and a venous guidance group （n=30） according to the random number table method. The operation indexes， postoperative complications and postoperative 3-year survival rate of the two groups were compared. Result： The operation time， postoperative exhaust time and hospitalization time in the arterial guidance group were shorter than those in the venous guidance group， and the intraoperative bleeding volume was less than that in the venous guidance group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the arterial guidance group and the venous guided group was 6.67% and 16.67%， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in overall survival rate and tumor-free survival rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Laparoscopic superior mesenteric artery-directed CME for right colon cancer can reduce intraoperative bleeding， shorten operative time and hospital stay， and does not increase complications， and is worth promoting.
[Key words] Right colon cancer Laparoscope CME Arterial guidance Venous guidance
First-author’s address： Jiangxi Cancer Hospital， Nanchang 330000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.31.017
近年恚我国结直肠癌发病率及病死率日益提升[1]。现阶段，我国所有恶性肿瘤中，结直肠癌死亡率、发病率分别位居第五位、第三位[2]。尤其是近年来，右半结肠癌发病率从原来的10.9%提升到目前的15.2%，结直肠癌发病部位日益右移[3]。全结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）的概念由德国学者Hohenberger在2009年提出，有效规范了结肠癌手术标准[4]。但是，国内外均没有统一CME对右半结肠癌的淋巴结清扫内侧界。因此，本研究统计分析了2017年10月-2018年
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10月江西省肿瘤医院腹部外科临床确诊为右半结肠原发腺癌，并行腹腔镜右半结肠癌CME患者的临床资料，探讨了腹腔镜下肠系膜上动脉为导向的右半结肠癌CME的临床应用价值，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性选取2017年10月-2018年10月江西省肿瘤医院腹部外科临床确诊的右半结肠原发腺癌60例患者。纳入标准：符合右半结肠原发腺癌的诊断标准[5]；限期手术；行腹腔镜下右半结肠癌CME。排除标准：无法根治性切除；术前伴有严重梗阻、穿孔需要急诊手术。按照随机数字表法将患者分为动脉导向组（n=30）和静脉导向组（n=30）。本研究经江西省肿瘤医院医学伦理委员会审核通过。
1.2 方法
1.2.1 动脉导向组 运用5孔法穿刺孔，将12、10、5 mm Trocar分别置入左锁骨中线和剑突、脐连线中点的交点处，脐下3～5 cm处，右锁骨中线肋缘下3 cm及脐连线和两侧髂前上棘中点处，分别将其设定为观察孔、主操作孔、辅助操作孔。经尾侧中间入路，首先对腹腔进行全面探查，助手向头侧牵引网膜及横结肠，小肠在左髂区放置，向内侧继续分离，钝性、锐性结合将Toldt间隙找出来，向肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）左侧抵达。将胃结肠韧带打开，对结肠系膜和胃系膜间隙进行分离，对横结肠系膜根部进行分离，位置为胰腺下缘，使其汇合下方分离间隙。向下向回盲部分离。对回盲部进行牵拉，从外向内、从下向上继续对回盲部进行游离。
1.2.2 静脉导向组 肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）左缘为右半结肠CME腹腔镜淋巴结清扫内侧界，以SMV为导向，其余操作同动脉导向组。
1.3 观察指标及判定标准 （1）手术指标。包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后排气时间、住院时间。（2）术后并发症发生情况。包括腹腔感染、吻合口瘘、切口液化/感染、完全/不完全性肠梗阻。（3）生存情况。包括术后3年总体生存情况（手术完成后3年内患者生存情况）、术后3年无瘤生存情况（3年内肿瘤物消失，病灶消失）。总体生存率=生存例数/总例数×100%，无瘤生存率=无瘤生存例数/总例数×100%。
1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0进行数据分析。计量资料以（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 静脉导向组年龄55～75岁，平均（66.3±10.4）岁；女13例，男17例；肿瘤部位：升结肠部10例，回盲部9例，结肠肝曲8例，横结肠近肝曲3例；临床分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期9例，Ⅲ期20例。动脉导向组年龄56～76岁，平均（67.1±10.2）岁；女14例，男16例；肿瘤部位：升结肠部11例，回盲部8例，结肠肝曲7例，横结肠近肝曲4例；临床分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期10例，Ⅲ期18例。两组的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组手术指标比较 动脉导向组手术时间、术后排气时间、住院时间均短于静脉导向组，术中出血量少于静脉导向组（P<0.05），但两组淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 两组术后并发症发生情况比较 动脉导向组和静脉导向组术后并发症发生率分别为6.67%、16.67%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.4 两组术后3年生存情况比较 两组总体生存率与无瘤生存率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
结肠癌就是发生在结肠的癌症，属于胃肠道恶性肿瘤中常见的一种类型，大多数是发生在50岁以上[6]。近年来结肠癌的发病率在我国有明显上升的趋势，大概有一半的结肠癌来自结肠腺瘤的癌变，在病理检查过程中常常可以到增生，以及腺瘤和癌变各个阶段的影像。结肠癌的病因目前还不是很明确，通常认为是多种高危因素共同作用的结果，包括饮食中过多的摄入脂肪和蛋白、缺乏新鲜蔬菜和纤维素类食品，以及缺乏运动，这都会增加患结肠癌的概率，而遗传易感性在结肠癌发病中也具有重要地位。
绝大多数的右半结肠癌还是以手术为主。右半结肠癌的手术方法包括根治性手术治疗和姑息手术治疗。如果右半结肠癌处于早、中期，病变相对比较局限，没有发生其他脏器转移和淋巴转移时，可以进行根治性手术治疗，也就是右半结肠切除术。如果右半结肠癌处于晚期，已经出现了其他脏器的转移和淋巴转移，患者的身体相对比较虚弱，不能耐受根治性手术治疗或者并发肠梗阻时，则需要进行姑息手术，以此提高患者的生存质量、延长患者的寿命。右半结肠癌除进行手术治疗外，还可以遵医嘱使用靶向药物和化疗药物进行辅助治疗。同时，要加强饮食营养，必要时通过静脉输液补充营养素，进行支持治疗。
手术切除范围应该包括各供血动脉旁淋巴结，通常情况下要求肿瘤和肠管切缘相距至少10 cm[7-9]。近年来，在结肠癌的手术方式中，微创手术在日益改善的腹腔镜设备、不断提升的腹腔镜技术的作用下逐渐将传统开放手术取代[10-11]。由于结肠癌的手术方式不规范，因此患者术后具有较低的生存率、较高的局部复发率[12-13]。本研究结果表明，动脉导向组手术时间、术后排气时间、住院时间均短于静脉导向组（P<0.05），术中出血量少于静脉导向组（P<0.05），但两组患者的总体生存率、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），说明以肠系膜上动脉为导向的腹腔镜右半结肠癌根治术是安全的，具有较高的可行性。原因为CME要求完整切除系膜根部、前后的筋膜、根部淋巴结、营养血管[14]。CME的关键为对供血血管进行高位结扎[15-16]。CME并不是全新手术方式。系膜具有模糊的内侧界，而前后叶具有明确的界限[17-18]。右半结肠CME要求术中充分暴露SMV、SMA，这稍不同于传统根治术[19-20]。以SMA为导向的右半结肠CME手术较SMV为导向的CME手术能检出数目更多的淋巴结，可以进行更大程度的淋巴清扫，且不增加并发症，近期疗效满意，值得推广。
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综上所述，腹腔镜下肠系膜上动脉为导向的右半结肠癌CME手术的临床应用价值高，值得推广。
参考文献
[1]王磊，宋顺心，汪键平，等.结直肠癌实验研究现状及展望[J].中华实验外科杂志，2013，30（3）：429-430.
[2]厚磊，廖苏苏，姜晶梅，等.筛查与结直肠癌发病率关系的系统综述和荟萃分析[J].中华医学杂志，2017，97（44）：3492-3497.
[3]张杰，顾永兴.BMI对开腹与腹腔镜下CME术治疗Ⅲ期右半结肠癌的临床效果与预后的影响[J].中国现代普通外科进展，2020，23（7）：527-533.
[4]赖奕龙.结肠癌手术治疗的标准化――全结肠系膜切除术的临床研究进展[J].饮食保健，2018，5（29）：295-296.
[5]高桥孝.大肠癌根治术[M].韩方海，主译.北京：人民卫生出版社，2003.
[6]阳雪松，赵琦.腹腔镜下完整全结肠系膜切除治疗右半结肠癌的临床疗效分析[J].实用医院临床杂志，2020，17（4）：212-215.
[7]冯波，周乐其.右半结肠癌D3淋巴结清扫范围及入路选择[J].中国实用外科杂志，2020，40（3）：274-278.
[8]陈建勋，许东波，林双明，等.中尾联合入路腹腔镜下全肠系膜切除术治疗右半结肠癌的疗效评价[J].局解手术学杂志，2020，29（6）：487-490.
[9]刘海山，蔡正昊，马君俊，等.腹腔镜右半结肠癌完整系膜切除术经尾侧-中间联合入路回顾性研究[J].外科理论与实践，2020，25（3）：211-216.
[10]杨永强，陈稳，张国栓，等.腹腔镜下全结肠系膜切除术对右半结肠癌患者营养状况及安全性的影响[J].河北医药，2020，42（22）：3379-3382，3387.
[11]王芳红，张辉，储怀祝，等.老年Ⅲ期右半结肠癌经腹腔镜全结肠系膜切除治疗的临床效果及预后分析[J].中国普外基础与临床杂志，2020，27（1）：69-74.
[12]沈杰，张欢乐.完整结肠系膜切除术在腹腔镜右半结肠癌根治术中的应用[J].中国现代医生，2019，57（1）：57-59，64.
[13]梁鸿，张辉，张超，等.3D与2D全腹腔镜中间入路完整结肠系膜切除右半结肠癌根治术的对比分析[J].中国现代医学杂志，2019，29（9）：66-69.
[14] HOHENBERGER W，WEBER K，MATZEL K，et al.Standardized surgery for colonic cancer：complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome[J].Colorectal Dis，2009，11（4）：354-364.
[15] JEMAL A，SIEGEL R，XU J，et al.Cancer statistics，2010[J].CA： A Cancer Journal for Clinicians，2010，60（5）：277-300.
[16]梁θ伲郑小明.腹腔镜完整结肠系膜切除术对老年人右半结肠癌的近期疗效研究[J].中国医学创新，2021，18（1）：6-9.
[17] CHAKRABARTI S，PETERSON C Y，SRIRAM D，et al.Early stage colon cancer：current treatment standards， evolving paradigms， and future directions[J].World J Gastrointest Oncol，2020，12（8）：808-832.
[18] MEHMET A K，SULEYMAN U C，VOLKAN G，et al.Laparoscopic vs open complete mesocolic excision with central vascular ligation for right-sided colon cancer[J/OL].Medicine （Baltimore），2021，100（6）：e24613.
[19] CUK P，MOGENSEN C B，CHRISTIAN B M，et al.Short-term outcomes in robot-assisted compared to laparoscopic colon cancer resections：a systematic review and meta-analysis[J].Surg Endosc，2022，36（1）：32-46.
[20] DOMENICA C T，LORENZO M，GIUSEPPE DI M，et al.Laparoscopic and open complete mesocolic excision with central vascular ligation for right colonic adenocarcinoma：a retrospective comparative study[J].ANZ J Surg，2022，92（1-2）：132-139.
（收稿日期：2022-09-06） （本文编辑：田婧）
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