彩超引导股静脉置管的人工肝支持系统联合腺苷蛋氨酸治疗肝衰竭的临床分析
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作者:许东华 王春喜 杨毅
【摘要】 目的：分析彩超引导股静脉置管的人工肝支持系统（ALSS）联合腺苷蛋氨酸治疗肝衰竭的临床疗效及安全性。方法：前瞻性纳入2019年1月-2020年12月上饶市第二人民医院收治的90例肝衰竭患者，按照随机数字表法将其分为A、B、C组，每组30例。A组采取常规治疗，B组采取传统股静脉置管的ALSS联合腺苷蛋氨酸治疗，C组采取超声引导股静脉置管的ALSS联合腺苷蛋氨酸治疗。比较B组和C组的一次性穿刺成功率、穿刺时间；比较三组生化指标[凝血酶原活动度（PTA）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）]、恢复情况及并发症情况。结果：C组一次性穿刺成功率为100%，高于B组的80.00%，穿刺时间为（5.60±1.03）min，短于B组的（10.35±2.47）min，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，B组与C组PTA、ALB水平均高于A组，TBIL水平均低于A组，肝功能改善时间、腹水消失时间、凝血功能障碍改善时间、黄疸改善时间均短于A组，差异均有统计W意义（P<0.05）。治疗后，B组与C组PTA、ALB、TBIL、肝功能改善时间、腹水消失时间、凝血功能障碍改善时间、黄疸改善时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。C组医院感染发生率低于A组与B组，C组出血和血肿发生率低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：ALSS联合腺苷蛋氨酸治疗肝衰竭的疗效明显优于常规方法，而彩超引导股静脉置管能有效提高穿刺成功率，缩短穿刺时间，降低并发症。
【关键词】 肝衰竭 人工肝支持系统 彩超引导 股静脉置管 腺苷蛋氨酸
Clinical Analysis of Artificial Liver Support System by Color Ultrasound Guided Femoral Vein Catheterization Combined with Ademetionine in the Treatment of Liver Failure/XU Donghua， WANG Chunxi， YANG Yi. //Medical Innovation of China， 2022， 19（31）： 0-034
[Abstract] Objective： To analyze the clinical efficacy and safety of artificial liver support system （ALSS） by color ultrasound guided femoral vein catheterization combined with ademetionine in the treatment of liver failure. Method： A total of 90 patients with liver failure admitted to the Second People’s Hospital of Shangrao from January 2019 to December 2020 were prospectively enrolled， they were divided into group A， group B and group C according to random number table method， with 30 patients in each group. Group A received conventional treatment， group B received ALSS by conventional femoral vein catheterization combined with Ademetionine， group C received ALSS by color ultrasound guided femoral vein catheterization combined with Ademetionine. The one-time puncture success rate and puncture time of group B and group C were compared; the biochemical parameters [prothrombin time activity （PTA）， total bilirubin （TBIL）， albumin （ALB）]， recovery and complications were compared among the three groups. Result： The one-time puncture success rate of the group C was 100%， which was higher than 80.00% of the group B， the puncture time of group C was （5.60±1.03） min， which was shorter than （10.35±2.47） min of the group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of PTA and ALB of the group B and group C were higher than those of the group A， the levels of TBIL of the group B and group C were lower than that of the group A， and the liver function improvement time， ascites disappearance time， coagulation dysfunction improvement time， jaundice improvement time of the group B and group C were shorter than those of the group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， there were no significant differences in the levels of PTA， ALB， TBIL， liver function improvement time， ascites disappearance time， coagulation dysfunction improvement time， jaundice improvement time between the group B and group C （P>0.05）. The incidence of nosocomial infection of the group C was lower than those of the group A and group B， and the incidence of hemorrhage and hematoma of the group C was lower than that of the group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The efficacy of ALSS combined with Ademetionine in the treatment of liver failure was obviously superior to conventional methods， while color ultrasound guided femoral vein catheterization could effectively improve the puncture success rate， shorten the puncture time and reduce complications.
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[Key words] Liver failure Artificial liver support system Color ultrasound guided Femoral vein catheterization Ademetionine
First-author’s address： The Second People’s Hospital of Shangrao， Jiangxi Province， Shangrao 334000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.31.007
肝衰竭是由多种因素导致的一种严重肝脏损伤，死亡率较高，是医学难题[1]。以往有研究证实，腺苷蛋氨酸用于肝衰竭的辅助治疗能够获得很好的临床效果[2]。人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS）是治疗肝衰竭的重要手段，能暂时性替代肝脏功能，对体内的有毒物质进行清除，从而起到治疗作用[3]。而建立良好的血液通路，是顺利进行ALSS治疗的保证[4]。股静脉置管是较为理想的血管通路，传统股静脉置管的一次性穿刺成功率不高，但相关并发症较多，影响治疗效果及预后[5]。彩超引导股静脉置管具有可视化、快速、准确等特点，对疾病的治疗起到积极作用[6]。但是，目前彩超引导股静脉置管ALSS在肝衰竭的治疗中较为少见。基于此，本研究将通过分析彩超引导股静脉置管ALSS联合腺苷蛋氨酸治疗肝衰竭的临床效果及安全性，以期为该疾病的临床管理提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 前瞻性选取2019年1月-2020年12月上饶市第二人民医院收治的90例肝衰竭患者。纳入标准：（1）诊断符合文献[7]《肝衰竭诊治指南（2018年版）》中肝衰竭诊断标准；（2）年龄≥18岁；（3）均为首次行ALSS治疗；（4）依从性较好。排除标准：（1）存在活动性出血、弥漫性血管内凝血。（2）对治疗药物过敏；（3）血流动力学不稳定；（4）严重心脑血管疾病、恶性肿瘤等；（5）脓毒症。按照随机数字表法将患者分为A、B、C组，每组30例。本研究经过本院伦理会的审查，患者及家属均知情并签署同意书。
1.2 方法 A组采用常规治疗方法。护肝降酶：异甘草酸镁注射液（生产厂家：正大天晴药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20051942，规格10 mLU50 mg/支），150 mg/次，1次/d，以10%葡萄糖注射液250 mL稀释后静脉滴注；多烯磷脂酰胆碱注射液（生产厂家：成都天台山制药有限公司，批准文号：国药准字H20057684，规格：5 mLU232.5 mg/支），930 mg/次，1次/d，以5%葡萄糖注射液250 mL稀释后静脉滴注。抗病毒：恩替卡韦胶囊（生产厂家：江西青峰药业有限公司，批准文号：国药准字H20130011，规格：0.5 mg），0.5 mg/次，1次/d，口服。改善肝脏血液循环：前列地尔注射液（生产S家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H20103100，规格：2 mLU
10 μg/支），20 μg/次，1次/d，溶解于5%葡萄糖注射液10 mL后静注。纠正电解质，补充白蛋白，新鲜血浆支持治疗。注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（生产厂家：浙江震元制药有限公司，批准文号：国药准字H20143203，规格：0.5 g/支），1 g/次，1次/d，以5%葡萄糖注射液250 mL稀释后静脉滴注。连续治疗2周。
B组采取传统股静脉置管ALSS联合注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸治疗。仰卧位，常规消毒皮肤、铺巾，5 mL的2.5%盐酸利多卡因注射液（生产厂家：上海朝晖药业，批准文号：国药准字H31021072，规格：5 mLU0.1 g/支）局部浸润麻醉，腹股沟韧带下方1～2 cm，以股动脉搏动处内侧1 cm部位为穿刺点。用穿刺套管针（针头长7 cm）以45°角朝股静脉近心端方向进针，刺入静脉回抽见血后置入导丝，20～30 cm后，退出套管，于穿刺点做0.2 cm皮肤切口，沿导丝置入静脉导管，退出导丝，用注射器接导管。股静脉置管后建立体外血液循环通路，全程吸氧、心电监护。根据病情、跨膜压、分浆流速调整肝素量（生产厂家：南京新百药业有限公司，批准文号：国药准字H32025851，规格：2 mLU12 500单位），通常以4～8 mg/h微量泵泵入。ALSS（日本山阳电子工业株式会社，KM9000）、膜型血浆分离器（日本川澄化学工业株式会社，3A20）、血液回路导管（日本川澄化学工业株式会社，90cF），保证血液流速为100～120 mL/min，血浆分离速度20～30 mL/min，1 500～2 500 mL/次，透析液体12 000 mL左右，治疗时间约5 h，治疗间隔时间2～4 d，2～3次/周。腺苷蛋氨酸使用方法同A组。连续治疗2周。
C组采取超声引导股静脉置管ALSS联合腺苷蛋氨酸治疗。使用彩色多普勒超声诊断仪（美国GE，Logiq400型），探头频率为7.5～12 MHz。充分暴露腹股沟区，确定穿刺点。仰卧位，局麻，彩超引导下穿刺针与血管长轴呈30°～40°进针，刺入静脉回抽见血后置入导丝，20～30 cm后，退出套管，于穿刺点做0.2 cm皮肤切口，沿导丝置入静脉导管，退出导丝，用注射器接导管，腺苷蛋氨酸使用方法同A组，ALSS治疗方法同B组。连续治疗2周。
1.3 观察指标及判定标准 （1）比较B组与C组的一次性穿刺成功率及穿刺时间（第一次穿刺开始计算时间）。（2）比较三组生化指标。治疗前后采用化学发光免疫分析仪（日本富士瑞必欧公司，LUMI-PULSEG1200型）检测生化指标，包括凝血酶原活动度（prothrombin time activity，PTA）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）。（3）比较三组恢复情况，包括肝功能改善时间（治疗后丙氨酸氨基转移酶水平改善≥50%判定为功能改善）、腹水消失时间（超声下观察腹水分级为1级判定为腹水消失）、凝血功能障碍改善时间（凝血指标基本恢复正常范围判定为凝血功能障碍改善）、黄疸改善时间（治疗后总胆红素水平改善≥50%判定为功能改善）。（4）比较三组不良事件发生情况。
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1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件进行数据处理，计数资料以率（%）表示，采用字2检验；计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，呈正态分布以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组一般资料比较 A组男18例，女12例；年龄36～72岁，平均（56.80±7.19）岁；病程1～10年，平均（5.03±1.47）年；丙氨酸氨基转移酶86.30～
232.80 U/L，平均（152.40±24.17） U/L；腹水230～600 mL，平均（420.71±20.69） mL。B组男16例，女14例；年龄38～75岁，平均（57.65±8.04）岁；病程1～12年，平均（5.11±1.06）年；丙氨酸氨基转移酶87.18～ 234.70 U/L，平均（153.54±26.03） U/L；腹水238～590 mL，平均（421.64±23.87） mL。C组男17例，女13例；年龄36～73岁，平均（57.01±6.35）岁；病程1～11年，平均（5.20±1.18）年；丙氨酸氨基转移酶87.26～237.80 U/L，平均（153.15±25.22）U/L；腹水240～610 mL，平均（419.75±22.90） mL。三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 B组与C组一次性穿刺成功率及穿刺时间比
较 B组一次性穿刺成功率为80.00%（24/30）、穿刺时间为（10.35±2.47）min，C组一次性穿刺成功率为100%（30/30）、穿刺时间为（5.60±1.03）min。C组一次性穿刺成功率高于B组，穿刺时间短于B组（字2=9.283，t=6.274，P<0.05）。
2.3 三组生化指标比较 治疗前，三组PTA、TBIL、ALB水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，三组PTA、ALB水平均高于治疗前，TBIL水平均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，B组与C组PTA、ALB水平均高于A组，TBIL水平均低于A组（P<0.001）。治疗后，B组与C组PTA、TBIL、ALB水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.4 三组恢复情况比较 B组与C组肝功能改善时间、腹水消失时间、凝血功能障碍改善时间、黄疸改善时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。B组与C组肝功能改善时间、腹水消失时间、凝血功能障碍改善时间、黄疸改善时间均短于A组（P<0.05）。见表2。
2.5 三组并发症发生情况比较 三组均没有出现死亡病例。A组、B组、CM的医院感染发生率分别为16.67%（8/30）、30.00%（9/30）、3.33%（1/30）。A组与B组医院感染发生率均高于C组（字2=8.450、12.779，P=0.031、0.002）。A组与B组医院感染发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。B组、C组出血和血肿发生率分别为30.00%（9/30）、6.69%（2/30），B组明显高于C组（字2=11.372，P=0.006）。
3 讨论
在肝内，腺苷蛋氨酸能使质膜磷脂甲基化，从而对肝脏细胞膜流动性进行调节，再通过转硫基反应促进解毒过程中硫化产物合成，防止肝内胆汁郁积[8-9]。周放[10]的研究显示，腺苷蛋氨酸辅助治疗肝衰竭患者的肝功能改善更优，病死率更低。但是肝衰竭的临床表现多样，发病机制复杂，需要综合治疗，才能取得理想效果。
ALSS是治疗肝衰竭的有效手段，能有效纠正电解质，清除毒素，维持患者内环境稳定，从而能为肝衰竭患者肝移植与肝细胞修复争取时间[11]。本研究中采用的血浆滤过透析人工肝模式是一种非生物型ALSS，在一个血浆分离器内同时进行血浆置换、透析和滤过，不仅能清除总胆红素等蛋白结合毒素，还能清除尿素氮、肌酐等水溶性毒素，可选择性去除与肝衰竭发生有关的细胞因子，保留凝血因子和肝细胞生长因子，从而改善肝功能[12-13]。刘天昭等[14]研究显示，血浆滤过透析能有效改善肝衰竭患者的病情。本研究中，B组和C组的PTA、ALB水平均高于A组，TBIL水平均低于A组，肝功能改善时间、腹水消失时间、凝血功能障碍改善时间、黄疸改善时间均短于A组，提示ALSS联合腺苷蛋氨酸治疗肝衰竭的效果比较显著。
血管通路是ALSS治疗正常进行的保证，股静脉穿刺置管作为常用血管通路，在ALSS治疗中具有重要意义。由于ALSS治疗过程中需使用一定剂量的抗凝药物，会增加出血的风险，若静脉置管位置偏差、继发血肿或发生血管损伤等，均可导致严重的失血性休克，加重患者病情[15]。文献[16]报道传统股静脉置管的穿刺成功率为78.6%。国外报道传统盲穿并发症发生率约为36%[17]。采用彩超引导下股静脉穿刺，不但能有效避免盲穿时误入股动脉，且不易损伤股神经及腹股沟韧带，成功率较高[18]。本研究结果显示，与传统股静脉置管方式比较，彩超引导股静脉置管的一次性穿刺成功率更高，穿刺时间更短，虽然生化指标及恢复指标无明显差异，但是彩超引导股静脉置管ALSS的感染发生率、出血和血肿发生率更低，提示彩超引导股静脉置管用于ALSS治疗中更加快速、安全可靠[19-20]。
综上所述，ALSS联合腺苷蛋氨酸治疗肝衰竭的疗效明显优于常规方法，而彩超引导股静脉置管能有效提高穿刺成功率，缩短穿刺时间，降低并发症。今后将进一步扩大样本量，在条件允许前提下行多中心研究，为临床提供更加科学的依据。
参考文献
[1]李娜，顾欢，朱英，等.肝衰竭治疗的最新进展[J].医学与哲学，2018，39（16）：50-54.
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[2]迟冰冰.腺苷蛋氨酸辅助治疗肝衰竭疗效分析[J].中国现代药物应用，2021，15（1）：157-158.
[3]周莉，陈煜.人工肝治疗肝衰竭模式选择及其疗效判断标准[J].中华肝脏病杂志，2022，30（2）：127-130.
[4]周健，黄建荣.不同血管通路进行人工肝治疗肝衰竭临床疗效及安全性研究[J].现代实用医学，2016，28（9）：1148-1150.
[5]陈芳，许艳，周少群，等.颈内静脉置管与股静脉置管在肝衰竭患者人工肝治疗中的应用比较[J].中国中西医结合急救杂志，2019，26（6）：688-690.
[6]郝玉芬，李凤先，田美静，等.超声引导下经下肢置入PICC导管和股静脉置管的临床对比[J].河南医学研究，2020，29（18）：3417-3418.
[7]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南（2018年版）[J].中华传染病杂志，2019，37（1）：1-9.
[8]樊一桥.腺苷蛋氨酸临床应用的研究进展[J].世界临床药物，2017，38（5）：后插4-后插8.
[9]罗育勤，许晓丽，黄小银.腺苷蛋氨酸在肝炎肝内胆汁淤积治疗中的应用[J].中国处方药，2021，19（1）：96-97.
[10]周放.腺苷蛋氨酸辅助治疗肝衰竭疗效观察[J].实用医技杂志，2019，26（7）：936-937.
[11]王丽，⒂罱.人工肝支持系统治疗肝衰竭疗效的影响因素[J].实用医技杂志，2021，28（3）：376-378.
[12]张强，宫健，程俊杰，等.血浆透析滤过与双重血浆分子吸附系统治疗肝衰竭患者的效果及对肝功能、炎症细胞因子和凝血功能的影响[J].中国临床保健杂志，2022，25（1）：101-105.
[13]陈珍.肝衰竭血浆滤过透析应用进展[J].西部医学，2015，27（7）：1113-1115.
[14]刘天昭，罗燕.血浆滤过透析治疗慢加急性肝衰竭疗效观察[J].贵阳中医学院学报，2018，40（3）：52-54.
[15] ZHAO R H，SHI Y，ZHAO H，et al.Acute-on-chronic liver failure in chronic hepatitis B：an update[J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2018，12（4）：341-350.
[16] NANCHAL R，SUBRAMANIAN R，KARVELLAS C J，et al.Guidelines for the management of adult acute and acute-on-chronic liver failure in the ICU：cardiovascular，endocrine，hematologic，pulmonary，and renal considerations[J/OL].Crit Care Med，2020，48（3）：e173-e191.
[17] AIRAPETIAN N，MAIZEL J，LANGELLE F，et al.Utrasound-guided central venous cannulation is superior to quick Hook ultrasound and landmark methods among inexperienced operators：a prospective randomized study[J].Intensive Care Med，2013，36（39）：1938-1944.
[18] SCHMIDT G A，BLAIVAS M，CONRAD S A，et al.Ultrasound-guided vascular access in critical illness[J].Intensive Care Med，2019，45（4）：434-446.
[19]林军，王丽，陈竹.超声诊断肝衰竭患者股静脉置管行人工肝支持治疗并发血管损伤[J].临床超声医学杂志，2019，21（11）：877-878.
[20] WINISZEWSKI H，PERROTTI A，CHOCRON S，et al.Malposition of the extracorporeal membrane oxygenation venous cannula in an accessory hepatic vein[J].J Extra Corpor Technol，2018，50（3）：167-169.
（收稿日期：2022-06-01） （本文编辑：张明澜）
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