扣眼穿刺技术在维持性血液透析中的研究进展
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作者:朱小夏
摘要：随着现代医学技术的不断进步，血液透析技术获得高速发展，推动了血液透析效果的持续提高，有效延长了终末期肾病（ESRD）患者的生存时间，提高了患者的预后质量。在血液透析中，血管通路是确保血液透析效果的前提条件，也是维持血液透析患者的生命线，动静脉内痿（AVF）手术是当前临床最为关键的血管通路。根据肾病患者AVF条件，采取行之有效的穿刺方式来延长内痿的使用时间是十分关键的。在临床上应用的穿刺技术多种多樱本研究主要针对扣眼穿刺技术在维持性血液透析（MHD）中的研究进展进行探析。
关键词：扣眼穿刺技术；肾病患者；维持性血液透析；研究进展
维持性血液透析（MHD）属于临床维持肾病患者生命最为常见的治疗方式，旨在为血液透析患者搭建有效的血管通路，代替肾脏行使其相关功能。
相关研究表明，大部分通过MHD的患者采用的搭建血管通路的方式都是自身动静脉内瘘。这主要是由于利用此种方式搭建的血管通路使用寿命较长、出现并发症的概率很小、较为安全，是临床血液透析患者的首选方式。在临床上应用的穿刺技术很多，扣眼法、区域法（ZIM）以及绳梯法等是最为常见的穿刺方式。但在这些方式中，扣眼穿刺法是MHD患者的首选，这主要是因为此方式的穿刺成功率很高，并发症发生概率小，使用时间长，能够为肾病患者减轻痛苦和负担。
1自体动静脉内瘘特征分析
自体动静脉内瘘也被称为动静脉瘘，是临床最为适合、能够延长使用寿命的血管通路。动静脉瘘引发的并发症较少，能够减轻肾脏病患者痛苦和负担，在临床上是ESRD患者的首选。动静脉内瘘采用外科手术方式吻合实施MHD患者的浅表静脉与外周动脉血管，推动肾脏病患者的动脉血液流向浅表静脉，以此满足行维持性血液透析（MHD）所需要的血流量要求。不仅如此，想要为ESRD患者的血管穿刺提供方便，就应该对血液透析的体外循环系统进行合理、有效的构建。
临床上通常采用桡动脉（RA）和静脉契合的方式搭建动静脉内瘘，保证肾脏病患者的静脉血管维持着扩张和充盈的状态，同时产生动脉化状态。除此之外，在临床上，还会采用对动、静脉进行穿刺的方式把肢体远端的血液引出患者体外，然后，再采用动静脉内瘘术把近端的血液重新输送到患者体内，从而实现血液透析的最佳效果。据相关研究显示，静脉经过动脉化后会呈现出静脉管腔扩大、静脉管壁厚度增加与静脉血流充盈等情况，这主要是因为反复的穿刺造成肾脏病患者的局部皮肤发生增厚和松弛的现象，导致皮下组织的韧性增加[1]。
2动静脉内瘘扣眼穿刺法的概述
动静脉内瘘扣眼穿刺法也被称为窦道穿刺法，属于现阶段ESRD患者临床使用范围较广的一种血管穿刺方式。在进行扣眼穿刺中，其技术的关键就是保持同一进针点、同一进针角度、同一进针深度以及患者的手臂要摆放成同一姿势，并且要经过反复穿刺。同时，在肾脏病患者体内动静脉中产生一条皮下血管隧道，然后采用钝针的方式对皮下隧道进行穿刺，之后再展开血液透析。因为扣眼穿刺法采用的是钝针穿刺方式，相较于锐针而言，钝针的主要结构特点是针尖属于椭圆的形状，完全没有切割锋面（见图1），在进针过程中不会使肾脏病患者的皮下隧道受到损伤，能够科学、合理地保护患者的血管穿刺位置，为扣眼穿刺法可以长久、安全、可靠的应用提供方便。
扣眼穿刺法最早出现在1979年，是由波兰著名肾脏病学家Twardowski等率先提出的。经过长久的演变，Kronung于1984年把扣眼穿刺技术应用在肾脏病患者居家血液透析的整个治疗中，同时将其重新命名成扣眼穿刺法。美国肾病基金会（NKF）在临床实践指南中明确表明，扣眼穿刺法属于有效避免动静脉内瘘出现并发症的最适合的穿刺方式。
扣眼穿刺法是在20世纪80年代开始广为流行的，特别是在MHD患者中应用的范围最为广泛。扣眼穿刺技术在欧洲发达国家以及亚洲的日本已经应用了近三十年，在北美洲，诸如加拿大、美国等也获得到了普遍的认可和大范围的推广。在我国，浙江省的邵逸夫医院在2007年率先开始应用，并受到广泛的关注。相较于梯绳穿刺法而言，扣眼穿刺技术能够缩短穿刺时间，减少淤青以及动脉瘤等并发症的出现。但该技术对临床护理人员的穿刺技术有较高的要求，且内瘘隧道形成的时间过长，通常需要1～2个[2]。
3动静脉内瘘扣眼穿刺技术的主要特征
首先，形成皮下隧道。在对动静脉血管进行穿刺时，严格要求临床护理人员要在每次穿刺中，一定要保持同一进针点、同一进针角度、同一进针深度以及患者的手臂要摆放成同一姿势。
其次，使用钝针。经过3～6次的动静脉血管穿刺后，会出现一道皮下血管隧道，这时应该使用钝针对肾脏病患者的血管进行穿刺。与锐针相比，钝针针尖呈现的是椭圆形状，同时不具有锋利的切割面，这就不会对患者的血管隧道带来损伤。
最后，若在穿刺后的一定时间内还未能出现血管隧道，那么钝针就不能有效进入肾脏病患者的血管腔内。若出现血管隧道后依旧使用锐针对患者的血管进行穿刺，会很容易损伤血管隧道，导致穿刺位置出血等。相较于常规的动静脉血管穿刺法，扣眼穿刺方式可以在很大程度上提高血管穿刺成功率，从而避免或减少血管瘤、淤青与血肿等相关并发症的出现，为动静脉血管穿刺提供方便，还能够降低临床护理人员操作难度、缩短操作时间，使用效果极为突出[3]。
4影响动静脉内瘘扣眼穿刺的主要因素分析
4.1 患者皮肤穿刺点结痂的影响
在对ESRD患者行MHD治疗过程中，每次对动静脉血管的穿刺都会导致肾脏病患者的皮肤穿刺点上出现结痂。要促使钝针对血管穿刺成功率的提高，就必须要将穿刺点上的结痂消除，从而将血管隧道入口充分暴露出来，如此一来，钝针就可以沿着血管隧道实施有效的穿刺操作。在通过如此往复的血管穿刺操作后，被穿刺过的皮肤的扣眼点入口表面就会逐渐增大，从而缓慢出现与碗口相似的疤痕一样的形状，而结痂的位置正好处在其中。研究显示，采用有一定尖锐程度的器具来清除结痂是极不可取的，这主要是由于尖锐的器具会对肾脏病患者的穿刺点皮肤造成一定的损伤，还会将结痂破坏成诸多的碎片，影响正常的穿刺操作。
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4.2 患者动静脉血管穿刺手法的影响
进行扣眼穿刺时，必须改变常规的快速进针习惯，防止过度用力，使用钝针轻缓慢捻进针，自肾脏病患者皮肤表面的穿刺点位置慢慢推进。若在这一过程中遇到一定的阻力，则需要缓慢捻转针头，同时沿着患者皮下血管隧道的方向滑进血管。
与锐针的血管穿刺特征相比，钝针在穿刺时是没有进入患者血管时的突破感。不符合标准、错误的血管穿刺手法在为穿刺成功率带来一定影响的同时，还会在很大程度上导致患者皮下血管隧道出现损伤和破坏，甚至有可能出现假的皮下血管隧道。除此之外，不标准的动静脉血管穿刺方式还可能在很大程度上导致感染风险的增加[4]。
4.3 其他因素的影响
在对患者的动静脉血管进行穿刺时，如果遇到一定的血管阻力，就应该将进针角度进行稍微的改变。不仅如此，肾脏病患者手臂的摆放姿势也会对扣眼穿刺的成功率产生重要影响。若不依据患者原有的血管隧道方向进行摆放，则很容易扭曲血管隧道，导致血管穿刺失败。除此之外，在扣眼穿刺过程中，如果临床护理人员未能规范、一致地遵循操作流程，同样会导致患者血管壁入口与血管隧道出现移位的现象。
5动静脉内瘘扣眼穿刺方法
5.1 扣眼穿刺针的选用
在动静脉内瘘扣眼穿刺时，有针对性地选用扣眼穿刺针至关重要，选用连接的塑料套管质地要柔软、针头要光滑、质量要高的动静脉内瘘针，从而能够科学、有效地控制肾脏病患者的血流量，减少透析器材堵塞发生率，防止因为透析机静脉压过高出现报警的情况。不仅如此，扣眼穿刺针必须要使用针尖留有背孔的，从而保证在血管穿刺时可以实现最适合的血流量。与16号动静脉内瘘针相比，17号动静脉内瘘针因为针头管径很小，对肾脏病患者皮肤组织损伤的程度较小，在进行血管穿刺时，患者几乎感受不到疼痛。并且，17号动静脉内瘘针的穿刺点皮肤位置的针孔很小、渗血量不多，止血也比较快速、愈合速度很快，在第2天再次进行血管穿刺时，很难发现上一次的穿刺位置，穿刺效果更为良好。所以，在临床上，会针对扣眼穿刺针的不同特征，在动静脉内瘘的初期阶段选择17号穿刺针实施穿刺，在经过3～4的穿刺后，再换16号穿刺针重新实施穿刺。这样一来，不仅可以有效提高患者血管穿刺成功率，还能够为患者的静脉血管提供保护[5]。
5.2 扣眼穿刺点的选择
一般来说，扣眼穿刺点会选择在肾脏病患者的头静脉、桡动脉（RA）、肱动脉（BA）以及肘静脉位置。通常和吻合口的距离要大于50 mm。同时，动静脉穿刺点间的间距要大于100 mm。不仅如此，必须先对静脉血管进行穿刺，接着再对动脉血管进行穿刺。静脉穿刺针位置必须要选择患者体内的非内瘘血管。针对血管内瘘比较狭窄的肾脏病患者，在实施扣眼穿刺过程中，必须要遵循近心端进针，将穿刺针头穿过比较狭窄的位置，防止对患者的血管组织带来一定的损伤。
5.3 扣眼穿刺角度与针尖斜面方向的选择
在进行动静脉内瘘扣眼穿刺时，科学、合理的选择扣眼穿刺角度与针尖斜面方向也是很有必要的。在进行临床扣眼穿刺时，必须要针对肾脏病患者的实际情况选择相适应的进针角度与针尖的倾斜方向。针对血管较深、皮下脂肪过厚的肾脏病患者，选择施针的角度需要尽可能的偏大一些。但针对皮下脂肪较少，血管又较浅的肾脏病患者，选择施针的角度需要略微偏小一些。在实施穿刺时，必须要利用扣眼穿刺针头斜面向下的穿刺手法进行，这样就可以很好地降低内瘘血管并发症发生率，对患者的预后康复更为有利。
⒖嘉南
[1] 蔡莉，刘媛，荣丽，陈念嫦.扣眼式与绳梯式穿刺法在维持性透析患者中的应用与比较[J].广州医科大学学报，2020（5）：487-488.
[2] 徐曼，周琼荣，林白浪，等.自体内瘘扣眼穿刺法在血液透析中的应用[J].实用医学杂志，2019（7）：371-373.
[3] 刘洋，汪吉平，骆俊秀，等.钝针扣眼穿刺在糖尿病肾病维持性血液透析病人中的应用效果[J].蚌埠医学院学报，2018（7）：384-385.
[4] 赵虹.钝针扣眼穿刺方法在维持性血透析患者难穿刺内瘘中的应用[J].透析与人工器官，2017（4）：312-313.
[5] 张萍.动静脉内瘘不同穿刺方法在维持性血液透析患者中的应用现状[J].实用医学研究，2021（3）：17-19.
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