危重型新型冠状病毒肺炎患者的临床特征分析
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作者:熊鑫 安月 王大力 喻昌利 李纯平 陈志全 彭延波 王静悦 张建伟 王玉君 张江
【摘要】 目的 分析危重型新型冠状病毒肺炎（COVID-19）确诊患者的临床特征。方法 选取2020年1-2月于唐山市传染病医院住院确诊的58例新型冠状病毒肺炎患者，按照病情的严重程度，将重型和危重型患者作为病例组（危重组），轻型和普通型组患者作为对照组（轻普组）。对比分析两组人口学特征、既往病史、临床表现、实验室检查指标。结果 58例COVID-19患者，平均年龄47岁，轻普组49例（84.48%），重危组9例（15.51%）。与轻普组患者相比，重危组患者年龄较大，且患高血压、冠心病、糖尿病等基础病史的较多，发热、咳嗽等新冠肺炎典型症状表现较少，而出现头痛、睡眠障碍的比例较高，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 危重型COVID-19患者年龄较大，多伴有慢性病，发热、咳嗽等典型症状较少，并出现头痛、睡眠障碍的比例较高。
【关键词】 新型冠状病毒肺炎；危重型；临床特点
中图分类号 R563.1 文献标识码 A 文章编号 1671-0223（2023）03--04
新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是由急性呼吸综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2）引发的新型传染病[1]，在世界范围内迅速传播，对国际公共卫生构成了重大威胁。目前对COVID-19报道的主要症状包括发热、呼吸困难、咳嗽、肌肉疼痛、乏力、头痛等。临床观察显示，COVID-19患者在发热前可能会出现咽痛、恶心、腹泻，味觉丧失、嗅觉丧失，表明发热虽然是COVID-19感染的重要症状，但并不是唯一的初始表现。越来越多的研究显示，COVID-19感染患者会合并神经系统症状，由于临床医师的认识不足，可能出现误诊、漏诊，从而增加疾病的诊疗难度[2]。因此，本研究依托唐山市传染病医院患者数据，分析唐山市COVID-19患者神经系统受累的临床特征，旨在为COVID-19在防控及治疗方面提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
严格按照纳入标准和排除标准，选取2020年1-2月于唐山市传染病医院住院的确诊的58例COVID-19患者为研究对象。其中，男性 27 例（46.55%），女性 31例（53.45%），平均年龄46.57±17.11岁。在这些患者中，29例（50%）的患者既往至少存在 1 种慢性疾病，其中高血压病16例（27.58%）是最常见的慢性病，其它依次是冠心病5例（8.62%）、糖尿病4 例（6.89%）和脑血管疾病4 例（6.89%）。发病时最常见的症状是咳嗽 47 例（81.03%）、发热 33 例（56.89%），其次为咳痰 25 例（43.10%）、乏力 24 例（41.37%）、胸闷 19 例（32.75%），以中枢神经系统表现最常见的症状为头晕5例（8.62%）和头痛4例（6.89%）。
按照病情的严重程度，将重型和危重型患者作为病例组（危重组），轻型和普通型组患者作为对照组（轻普组）。本研究得到华北理工大学附属医院伦理委员会的批准（编号：202103011），所有研究参与者均签署书面知情同意书。
（1）纳入标准： ①纳入患者均符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第六版）诊断标准、分型标准、出院标准[4]。②能够全部完成调查问卷。③病历资料完整。④患者及家属知情同意并签署相关医疗同意书。
（2）排除标准： ①拒绝参与的患者。②无法联系的患者。③临床资料有缺失者。④不能配合完成相关评估者。⑤随访过程中出现其他疾病导致死亡的患者。⑥随访过程中因个人因素未能完成全部调查问卷的患者。
1.2 神经系统相关症状
参考既往的研究[5]与指南[2]，神经系统症状包括中枢神经系统症状（如头晕、头痛、意识障碍、癫痫等）、周围神经系统（如肢体感觉异常、嗅觉及味觉减退等）及肌肉症状（如乏力、肌肉酸痛等）。
1.3 数据分析方法
所得稻萦τ SPSS 26.0 统计软件进行分析。分类变量计算百分比或率，连续性变量为正态分布以“均数±标准差”表示，非正态分布以“中位数（四分位间距）”表示。组间均数比较采用独立样本t检验，中位数比较采用秩和（Mann-Whitney U）检验。组间比或率比较采用χ2检验或 Fisher's 精确率法检验。单因素分析采用单样本 t 检验和方差分析，发现风险因素。
2 结果
2.1 两组患者的基本临床特点比较
本研究中轻普组有49例（84.48%），重危组有9例（15.51%）。重危组中老年人居多，且患有高血压病、糖尿病、冠心病史的比例高于轻普组；重危组出现头痛、睡眠障碍的比例明显高于轻普组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者的实验室检查结果比较
表2、表3结果显示，重危组患者的淋巴细胞低于轻普组，C反应蛋白、降钙素原水平和D-二聚体水平高于轻普组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示重危组患者凝血系统消耗、免疫抑制、炎症反应增加。
3 讨论
在本文纳入的58例患者中，9例（15.51%）患有严重感染，49例（84.48%）患有非严重感染。与轻普组相比，重危组患者年龄较大，合并的基础疾病以高血压病、冠心病、糖尿病更多见，但发热、咳嗽等典型症状较少。在COVID-19患者中，有心脑血管危险因素的患者更易发展为急性脑卒中[6]。此外，我们还发现重危组的D-二聚体水平比轻普组的患者升高，这可能是感染严重的患者更容易发展为脑血管病的原因。
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部分患者没有典型的COVID-19症状（发热、咳嗽、咽痛、纳差、腹泻），仅以神经系统症状为临床表现。与COVID-19相关的最常见的神经症状是头痛、头晕、肌痛、疲劳、嗅觉减退、睡眠不足和视力障碍。这些症状见于30.0%～45.5%的患者[7-9]。头痛是COVID-19患者最常见的神经系统症状之一，头痛可能是少数COVID-19患者的首发症状[7，10-12]。该研究发现重危组患者更容易出现神经系统表现，尤其是头痛。根据研究，它发生在6%～25%的COVID-19患者中，强度通常被描述为中度至重度[13-20]。 有人认为，COVID-19患者出现头痛是由于新冠病毒感染鼻腔三叉神经末梢[14]。此外，头痛可能是血管内皮细胞在三叉神经血管系统中受到感染所致[14]。三叉神经末梢也会受到高度炎性细胞因子的刺激，从而引起头痛[14]。除了上述所有机制外，COVID-19患者还可能因睡眠不足、隔离和焦虑而发生头痛。
骨骼肌症状是COVID-19患者较常见的并发症，主要表现为疲劳、肌炎、肌痛和骨骼肌损伤。据报道，有1/4～1/2的COVID-19患者出现肌痛和全身无力[21-23]。我们的研究发现，有24位（41.37%）患者出现了疲乏无力的症状。一项针对213名COVID-19患者的研究显示，部分COVID-19患者出现骨骼肌症状[7]。目前尚不完全清楚新型冠状病毒感染对骨骼肌的作用机制。SARS患者中也有神经元脱髓鞘的报道，这也可能导致肌肉无力和疲劳[24]。病毒导致的炎性细胞因子水平上升，可能是另一种原因，使肌肉的损伤更加严重[25]。 C反应蛋白是常用的炎症生物标志物，许多研究表明，COVID-19重症患者的C反应蛋白水平比健康对照组高出4倍[27-28]。
本项研究有一定的局限性。首先，只有58例患者被研究，这可能会导致临床观察的偏差。某些有神经系统症状的患者，如果他们的神经系统症状过于轻微，比如味觉障碍和嗅觉障碍，可能不会被发现。第二，在COVID-19疫情暴发期间，为降低交叉感染的风险，未完善相关神经系统辅助检查，如磁共振成像、腰椎穿刺、肌电图等。因此，在我们的研究中，大多数症状都是患者的主观描述。我们无法区分这些神经系统表现是由病毒直接引起的，还是由肺部疾病或其他器官损害间接引起的。
总之，危重型COVID-19患者年龄较大，多伴有慢性病，发热、咳嗽等典型症状较少，但出现头痛、睡眠障碍的比例较高。提示危重型新型冠状病毒感染的患者中，神经系统受累症状可能更多。因此，在危重型COVID-19救治过程中，需要密切关注患者的基础病和神经系统受累症状，以便及时发现问题，采取恰当措施控制病情发展。
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[2022-10-10收稿]
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