人工关节置换治疗老年性转子间骨折的临床对比研究
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作者: 曾胜
老年性转子间骨折是老年人的常见骨折类型。随着人口老龄化进程的发展，骨科高龄患者越来越多，老年性转子间骨折的发病率也越来越高，且预后较差[1]。本研究采用人工髋关节置换术（hip replacement， HR）对老年股骨转子间骨折患者进行治疗，并与传统内固定治疗术（internal fixation，IF）进行比较，疗效满意，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2010年3~10月收治的68例老年股骨转子间骨折患者作为研究对象，所有患者均为不稳定性骨折。根据具体情况，有32例患者采用手术内固定治疗（对照组），36例患者采用人工髋关节置换术治疗（实验组）。实验组男20例，女16例，年龄62~81岁，平均（73.2±6.9）岁；受伤原因：高空坠落伤8例，车祸伤13例，摔伤15例，均为闭合性损伤；Evans-Jensen分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型17例，Ⅳ型12例，V型3例；受伤至手术时间为1 h~5 d，平均（15.4±9.1）h；合并症：高血压14例，糖尿病8例，慢性阻塞性肺病9例，慢性心力衰竭1例。对照组男18例，女14例，年龄64~85岁，平均（74.1±7.4）岁；受伤原因：高空坠落伤6例，车祸伤11例，摔伤15例，均为闭合性损伤；Evans-Jensen分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型13例，Ⅳ型11例，V型2例；受伤至手术时间为2 h~6 d，平均（17.0±10.3）h；合并症：高血压16例，糖尿病6例，慢性阻塞性肺病5例。实验组与对照组患者的性别、年龄、受伤到手术治疗时间、骨折类型、合并症情况差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
患者术前均拍摄X线片，行骨密度检查，积极治疗内科疾病。实验组患者行健侧卧位，在全麻下行髋关节后外侧Gibson改良小切口，张力带钢丝重建股骨距，采用髓腔锉扩髓后采用第2代骨水泥技术填入骨水泥，插入长柄假体至小转子上并固定，保证骨质与骨水泥紧密接触，待骨水泥变硬后，安装双极人工股骨头并复位，钢丝固定大小转子，切口引流1~2 d。对照组患者在连续型硬膜外麻醉或全麻下，其中，14例采用动力髋螺钉（DHS）进行治疗，18例采用股骨近端髓内钉（PFNA）进行治疗。DHS组患者在皮肤牵引或骨牵引复位后，在C臂机透视下暴露大转子、股骨上端及股骨颈，通过导向器置入导针，然后置入加压螺钉和DHS钢板。PFNA组患者取仰卧位，牵引复位良好后，在C臂机透视下分离组织，至大转子顶点穿导针，扩大髓腔后置入PFNA主钉，然后置入拉力螺钉、自锁螺钉及防旋转螺钉。
术后常规给予抗感染药物治疗1周，积极进行抗骨质疏松治疗，预防发生严重骨质疏松。指导患者适当锻炼，恢复肢体功能。实验组患者术后3~4 d在床上行股四头肌伸缩功能锻炼，鼓励患者1周内扶拐下床活动，6周后逐渐开始独立行走。对照组患者术后30 d可扶拐下床活动，并复查X光片。术后随访1年，定期复查，采用Merled Aubigne评分对治疗效果进行评价，疗效分为优、良、可、差4个级别。
1.3 统计学方法
采用STATA 10.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况比较
两组患者均未发生移位愈合或延迟愈合。实验组患者的手术时间显著短于对照组（P < 0.05）；术中出血量两组差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 两组患者治疗效果比较
实验组疗效优13例，良18例，对照组优5例，良12例，实验组患者的优良率显著高于对照组（χ2=8.88，P = 0）；实验组患者的卧床时间显著短于对照组（t = -2.19，P = 0.03）。见表2。
2.3 两组术后并发症情况
术后随访1年，实验组1例发生深静脉血栓，未有患者发生肺部感染、褥疮、心脑血管疾病等其他并发症。对照组5例发生深静脉血栓，1例发生肺栓塞，2例发生褥疮，1例死于多器官功能衰竭。
3 讨论
老年股骨转子间骨折是常见的髋部骨折类型之一，以不稳定性骨折为主[2]。本组老年股骨转子间骨折患者均为不稳定性骨折，均有不同程度的骨质疏松。对此类患者的治疗方法应以手术治疗为主，其主要目的是尽快恢复关节功能，减少患者的卧床时间，从而减少由此带来的相应并发症发生率[3]。手术内固定治疗不稳定性转子间骨折，容易发生内固定物弯曲、断裂，引起相应并发症，提高二次手术的可能性。人工关节置换术的手术适应证为年龄较大、合并有严重骨质疏松，无法进行内固定治疗，或髋关节严重炎症、股骨头坏死、转子间骨折畸形愈合、手术内固定失败的患者[4-5]。
老年性转子间骨折患者的手术治疗不应只重视手术疗效，还应重视术后患者的生存质量。老年患者体质较差，多合并有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等疾病，若术后长期卧床，则容易发生坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症，对患者的生存质量造成影响，甚至危及患者生命安全。刘嵬等[6]对高龄不稳定型转子间骨折经人工关节置换术与内固定术的治疗效果进行Meta分析比较发现，人工关节置换术手术操作时间明显较短，可显著减少患者的术后卧床时间，但该术式对术中出血及术后输血量的影响不大。本研究对两组患者进行为期1年的随访，结果显示，实验组患者的治疗疗效较好，手术时间及术后卧床时间显著缩短。由于在术后可及早开展负重练习，大大降低了患者术后感染、休克等并发症的发生率，本研究实验组术后仅有1例患者发生深静脉血栓，未有患者死亡。但也应注意到，人工关节置换术存在一定的局限，比如粉碎性骨折患者，术中视野不清，对人工关节的准确植入造成了一定的影响，而转子移位等因素也会对手术操作产生影响，增加手术的难度。
综上所述，人工关节置换术治疗老年性转子间骨折疗效显著，可明显减少患者术后卧床时间，加快患者的康复。与内固定组患者相比，人工关节置换术的并发症较少，未有患者发生肺栓塞、严重感染等并发症，说明在综合评价患者情况，排除手术禁忌证的基础上，人工关节置换术治疗老年性转子间骨折是安全有效的，值得临床上推广使用。
（收稿日期：2011-11-30本文编辑：程铭）
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