肌钙蛋白T―心肌缺血损伤的新标志

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　　肌钙蛋白T是肌钙蛋白复合体的一种多肽亚单位。此复合体存在于横纹肌和心肌细胞的细肌丝中，在钙离子诱导的肌肉收缩中起重要作用。1989年Katus等人首次报道血清TnT检测方法，不久，德国Beringer Manheim（BM）公司推出了商品化的TnT酶免疫（ELA）检测试剂。大量临床应用证明，TnT测定在诊断心肌缺血性损伤方面有重要价值。
　　1 TnT的生物学特性
　　在研究的早期，肌钙蛋白复合体被认为是一种蛋白质，且是钙离子的受体，能将对钙离子的敏感性传递给肌动蛋白（actin）和肌球蛋白（myosin）。60年代后期，随着SDS-聚丙烯酸胺电泳（PAGE）技术的发展，才证实肌钙蛋白由TnT、TnI和TnC三种亚单位组成。TnT是与原肌球蛋白（tropomyosin，Tm）结合的亚单位，分子量39kD。TnI是肌原纤维（my of ibril）ATP酶的抑制性亚单位，分子量26.5kD。TnC是钙离子结合亚单位，分子量18kD.三种亚单位组合与原肌球蛋白一起构成Tm-Tn复合体，调节肌细胞的收缩力和速度。在这些与肌细胞收缩有关的蛋白质中，只有TnT和TnI是心肌特有的抗原。心肌TnT和骨骼肌TnT异构体有各自的编码基因。编码心肌TnT的基因只在胚胎期在骨骼肌中有短暂表达。因此，心肌TnT和骨骼肌TnT两者在结构和免疫性上有很大差别。但这种差异在种属间不明显。如牛心肌TnT和人心肌TnT很相似，因此已用牛心肌TnT替代人心肌TnT作为免疫检测的参考标准。由于RNA剪接的不同，或者磷酸化修饰，或者易于凝聚等原因，牛心肌、兔心肌以及人骨骼肌TnT有多种异质体存在，这些异质体虽在SDS-PAGE中呈现单一条带，但在等电聚焦或有尿素存在的PAGE上却可显示多条区带。牛心肌TnT有二种异质体，分子量分别是38kD和39kD。人心肌TnT是否有异质体目前还没有定论。TnT在心肌细胞内可分为两部分，94%与细肌丝结合，6%游离在细胞浆中。正常人血液中TnT含量低于0.1μg/L。半衰期120分钟。在心肌细胞受到可逆性伤害时，细胞膜的完整性遭到破坏，游离的TnT首先释放进入血液中，构成短暂而迅速的升高峰。如发生不可逆性损伤，结合部分的TnT继而从肌纤维上降解下来，导致血清TnT持续性的升高。
　　2心肌TnT与不稳定型心绞痛
　　不稳定型心绞痛是缺血性心脏病的重要时期。目前对其危险度预测与分类还不令人满意。有十分之一的病人发病后几周内，可能发生致死性并发症，如急性心肌梗塞（AMI），心脏猝死等.尸检表明，此类病人大多数继发于微小的心肌梗塞。因此从医生角度看，对这些病人进行危险度估价是首要的事情，即需要有一实验室测定指标灵敏地提示微小心肌细胞坏死的存在。对病人来讲，为避免医疗费用的不必要浪费和心理负担，准确的良性预后判断则更为重要。经典的心肌蛋白质肌酸激酶（CK）和乳酸脱氢酶（LDH），实际上不能很好地反映临床实际情况。经组织学检查证实的微小心肌细胞坏死，经常不能由CK活性检查反映出来。最近有研究资料表明，在不稳定型心绞痛病人中，TnT检测微小心肌细胞损伤的敏感性高于CK-MB活性检测。因此，TnT用于指示不良转归的阳性预测值是30%，指示良好转归的阴性预测值可达98%。
　　3心肌TnT与AMI及其鉴别诊断
　　具有典型AMI症状，心电图示特征性Q波改变的病人血清TnT均升高。TnT升高出现时间比CK升高稍早。因此在AMI的早期，TnT的诊断准CK-MB相似。对于梗塞区有早期灌注的病人，在症状发生后的第一天，血清TnT达到第一高峰，可高于正常值1000倍以上。而没有发生再灌注病人，血清TnT含量缓慢升高，第四天达到高峰，并且可持续高水平14天以上。具有绝对诊断灵敏度的时限，即所有心电图示Q波梗塞的病人血清TnT异常升高的持续时间是10.5-140小时，此段时限长度是CK活性改变的4倍，LDH的2倍。因此对于CK-MB已恢复正常的心肌梗塞，TnT对其诊断更有用。然而由于TnT在血清中升高持续时间较长，对于发病两周内的重新梗塞，TnT浓度变化不能反映出来.因此目前来看，TnT和CK-MB（Mass）两者结合起来用于诊断AMI是最灵敏、最特异的方法。
　　4 TnT与心肌梗塞区再灌注
　　目前认为，只有心肌梗塞区有再灌注的AMI病人，血清TnT浓度变化呈现二个时相，第一峰出现在12～15小时，第二峰出现在30～90小时.症状发生后6小时内，冠脉再通的病人，其1小时对38小时的TnT峰值比率>1.25，14小时对38小时的比率>1.1。没有冠脉再通的病人，其TnT比率低于上述数值。再通越早，TnT比值越高。而再通前心肌缺血时间越短，提示再通成功可能性越大。在溶栓疗效观察中，TnT比率用于预测心肌再灌注的敏感性、特异性和诊断效率分别是98%、85%和96%。
　　5血清TnT检测方法
　　用一般免疫测定法检测血清TnT敏感性达不到要求，因为TnT在血中正常含量很低。阈值定为0.10μg/L时，诊断心肌缺血性损伤的敏感性是99%，特异性是89%。如阈值提高到0.20μg/L，敏感性为91%，而特异性提高到99%。因此检测TnT的方法须有很低的可测限及灵敏度。最初检测血清TnT的ELISA方法是基于亲和纯的多抗和一种单抗建立起来的。以后又发展了更加特异、敏感的单抗一步法EIA。其固相采用链霉亲和素包被的聚苯乙烯管，第一单抗用生物素（biotin，B）标记，通过BSA反应间接包被在固相上，第二单抗用辣根过氧化物酶标记。两者与标本中的TnT形成双抗体夹心。整个检测过程90分钟完成。检测范围0.1-15μg/L。由于全部采用单抗，检测结果重复性很高，批间变异范围是3.3～4.9%，与骨骼肌的交叉性低于1%。对于AMI等心肌缺血性损伤的急诊病人，要求有TnT检测的快速方法，以便即时得出诊断。金免疫层析法是最理想的简便快速试验，最近已有全血纸条法快速测定TnT试剂问世，灵敏度为02μg/L，在病人旁边检测数分钟即可查出是否有心肌缺血、梗塞的损伤。随着科学技术的不断发展，高敏感度、高特异性的免疫测定技术层出不穷。最新报道的电子化学发光测定法，具有快速，灵敏，检测范围宽的优点，用于TnT的检测将是更理想的方法。
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