TCD对不同类型分水岭脑梗死的颅内血管评价研究郭永华，曾 瑜，陈 敏，等（178）

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　　摘要：目的  通过研究经颅多普勒（TCD）对皮质和皮质下（内交界区）分水岭脑梗死狭窄或闭塞血管和侧枝循环的检出率，推测不同亚型分水岭脑梗死的发病机制，以指导临床采用相应的治疗策略。方法  对我院神经内科2015年1月～2018年10月住院的经MRI确诊的45例分水岭脑梗死患者行TCD检查，分析TCD对皮质分水岭（CBZ）脑梗死和皮质下分水岭（IBZ）脑梗死的血管狭窄检出率和侧枝代偿情况。结果  CBZ脑梗死24例，共211条血管纳入分析;IBZ脑梗死21例，共193条血管纳入分析。IBZ脑梗死颅内血管狭窄或闭塞的检出率及侧支循环代偿检出率高于CBZ脑梗死，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  IBZ脑梗死患者与血管狭窄和侧枝循环代偿关系更密切。
　　关键词：经颅多普勒;分水岭脑梗死;血管狭窄;侧枝循环
　　中图分类号：R743.33                                 文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.057
　　文章编号：1006-1959（2019）08-0178-02
　　Abstract：Objective  To investigate the pathogenesis of different subtypes of cerebral watershed infarction by investigating the detection rate of cerebral infarction stenosis or occlusion and collateral circulation in the cortex and subcortical （internal border） by transcranial Doppler （TCD）. To guide the clinical adoption of the corresponding treatment strategy.Methods  TCD was performed in 45 patients with cerebral watershed infarction diagnosed by MRI from January 2015 to October 2018 in our hospital. The TCD was used to analyze the cortical watershed （CBZ） cerebral infarction and subcortical watershed （IBZ） cerebral infarction. The detection rate of vascular stenosis and collateral compensation. Results  24 cases of CBZ cerebral infarction， a total of 211 blood vessels were included in the analysis; 21 cases of IBZ cerebral infarction， a total of 193 blood vessels were included in the analysis. The detection rate of stenosis or occlusion of IBZ cerebral infarction and the detection rate of collateral circulation were higher than that of CBZ cerebral infarction，the difference was statistically
　　分水岭脑梗死（cerebral watershed infarction，CWSI）是指脑内相邻动脉供血区交界处的梗死，临床常见，其机制目前仍有争议，可能与大血管狭窄后，脑灌注减低，栓子清除能力下降有关。按照血管解剖部位，分水岭脑梗死可分为皮质分水岭区（cortical border zone，CBZ）脑梗死、皮质下分水岭区或内交界区（internal border zone，IBZ）脑梗死。目前认为，相对于IBZ梗死，栓塞可能是引起CBZ梗死的主要原因;而相對于CBZ梗死，血流动力学异常可能在IBZ梗死中占主要[1]。TCD做为一种无创检查，在快速筛选大动脉狭窄方面具有一定的优势，广泛应用于基层医院。本文通过研究TCD对不同类型分水岭脑梗死的颅内血管狭窄/闭塞及侧枝循环情况进行评价，以揭示两种类型分水岭梗死不同的发病机制。
　　1资料与方法
　　1.1 一般资料  收集乐山市人民医院2015年1月～2018年10月神经内科住院的45例脑梗死患者，根据MRI特点，选择符合CWSI特点的脑梗塞，将其分成CBZ脑梗死组和IBZ脑梗死组。CBZ脑梗死患者24例，其中男14例，女10例，年龄50～82岁，平均年龄（64.01±12.51）岁，高血压15例，2型糖尿病11例，高脂血症13例，冠心病8例，既往有卒中病史4例，有抽烟不良习惯9例;IBZ脑梗死患者21例，其中男12例，女9例，年龄51～83岁，平均年龄（65.19±12.07）岁，高血压14例，2型糖尿病9例，高脂血症12例，冠心病5例，既往有卒中病史3例，有抽烟不良习惯7例。两组患者年龄，性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究可进行。 　　1.2方法  所有患者在住院期间均接受了TCD及MRI检查。由2名主治医师对MRI结果进行判读，选择符合纳入标准的人群。TCD操作由2名主治医师进行，共同对报告进行确认。并且TCD医师事先不知道MRI结果。TCD采用VIASYS公司美国生产SNOARA/tek多通道多深度经颅多普勒检测分析系统，应用4 Hz、2 MHz探头对颅内外血管进行检查。
　　1.3 TCD对颅内血管的判断标准  TCD对颅内血管的判断标准参照2016年中国脑血管超声临床应用指南的标准[2]。
　　1.4 MRI检查方法  根据MRI影像学检查结果（含DWI序列），分水岭梗死分型：①CBZ脑梗死包括：大脑前动脉（ACA）和大脑中动脉（MCA）之间额叶型CWSI，MCA和大脑后动脉（PCA）之间枕叶型CWSI，ACA和MCA 之间旁正中白质型CWSI;②IBZ梗死：豆紋动脉和MCA之CWSI，豆纹动脉和ACA之间CWSI，Heubner 返动脉和ACA 之间CWSI，脉络膜前动脉和MCA之间CWSI，脉络膜前动脉和PCA之间CWSI。
　　1.5统计学方法  用Excel 2003提取数据，SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较行t检验。计数资料以（%）表示，比较采用？字2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2结果
　　TCD检查对颅内血管狭窄/闭塞和侧枝循环的判断：CBZ脑梗死24例，共211条血管纳入分析;IBZ脑梗死21例，共193条血管纳入分析。IBZ脑梗死与CBZ脑梗死患者相比，颅内血管狭窄或闭塞的检出率及侧支循环代偿检出率差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　3讨论
　　脑梗死是脑血管病变引起的症候群体，有各种不同的病因。TOAST分型将脑梗死按病因分为大血管源性、心源性、腔隙性、其他病因和不明病因的梗死。分水岭脑梗死在临床中并不少见，约占全部脑卒中的10%。传统观念认为，由于脑分水岭区的供血动脉多为终末动脉，管径细、吻合血管网少，在动脉狭窄或闭塞及Willis 环发育不良基础上，如果出现低血压或低血容量，可导致病变血管的血供明显减少，引起脑梗死。较新观点认为[1]，低灌注因素固然在分水岭梗死中有一定作用，但对不同类型分水岭梗死，其发病机制各有侧重。研究认为，血流动力学异常可能在IBZ梗死中占主要[3]。这与血管的解剖分布有关：脑皮质区血管网丰富，而深部脑动脉末端无血管网，血压下降时，内分水岭区更易受影响，引起IBZ梗死几率更大。而CBZ梗死中很少观察到低灌注的存在，发病机制多与微栓子及栓子清除能力下降有关[3]。
　　目前，针对大血管狭窄的检查有TCD、CTA、MRA、DSA等。DSA是血管检查的精标准，具有空间分辨率高，血管选择性显示和动态显影等优势，可以清晰显示狭窄的大小动脉和侧枝循环，但是价格高、有创，需要造影剂，对只影响血流动力学而没有明显管径变化的轻度的血管狭窄不能很好的显示;CTA可以清晰的显示血管壁，对血管钙化具有一定的优势，但是仍有造影剂的不良反应，而且只能大体对侧枝循环进行评价;MRA不需要造影剂，能够无创、多角度的显示颅内血管，但是存在对狭窄过度评价、假阳性等可能。TCD是基层医院使用最多的筛查颅内血管的工具，能准确检测血流速度的变化，根据血流方向、速度、频谱、声频等判断血管狭窄的部位。陶中海等[4]认为TCD与DSA诊断颅内血管狭窄及闭塞方面无统计学差异;对侧支循环代偿评价方面，TCD与DSA诊断前交通动脉代偿方面无统计学差异，但诊断眼动脉代偿方面，TCD优于DSA。有研究[5]认为，TCD与DSA有很大的一致性，在检测微小血管栓塞和侧枝循环方面，TCD优于DSA。因此，TCD能在一定程度上替代DSA初步评价脑梗死患者颅内血管情况，且具有价格低廉、无创、可床旁操作、可重复等其他检查方法所不具备的优点。
　　本研究发现，TCD检查CBZ脑梗死患者血管狭窄或闭塞仅7条，侧枝代偿仅6条，大部分血流及频谱未见明显异常。而IBZ脑梗死患者血管狭窄或闭塞达17条，侧枝代偿达14条，TCD检查可发现血流速度增快并有涡流。IBZ梗死血管狭窄/闭塞率、侧枝代偿率较CBZ梗死高，差异具有统计学意义（P<0.05）。证实了IBZ脑梗死患者与血管狭窄和侧枝循环代偿关系更密切的观点。
　　总之，不同亚型分水岭梗死有其各自的特点的发病机制。TCD做为基层医院广泛使用的初步筛查血管狭窄的工具，在判断不同亚型分水岭梗死方面能起一定的作用，从而为诊疗方案制定策略。
　　参考文献：
　　[1]殷萍，魏亚芬.不同类型分水岭脑梗死发病机制的研究[J].中风与神经疾病杂志，2014，31（10）：937-939.
　　[2]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，中华医学会神经病学分会神经影像学协作组.中国脑血管超声临床应用指南[J].中华神经科杂志，2016（7）： 507-518.
　　[3]李悦，张小雨，杨磊，等.脑分水岭梗死发病机制的研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志，2016，18（7）：777-779.
　　[4]陶中海，张清秀，付家亮，等.TCD联合DSA在分水岭脑梗死颅内血管评价中的应用价值[J].中华神经医学杂志，2015，14（1）：33-36.
　　[5]胡亚军，马征，邱海鹏，等.TCD、MRI及 DSA对不同类型分水岭梗死的诊断价值[J].中国老年学杂志，2014，1（34）：113-114.
　　收稿日期：2019-1-8;修回日期：2019-2-1
　　编辑/钱洪飞
　　作者简介：郭永华（1984.3-），女，四川乐山人，本科，主治医师，主要从事神经内科疾病的诊治工作
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