医院文书书写中存在问题与解决措施
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摘 要：目的：分析医院文书书写中存在的问题，探索相关解决措施，优化医院文书书写质量。方法：选取本院2018年12月～2019年1月间收治的住院治疗超过7天的100例患者为研究对象，进行回顾性分析，整合患者相关护理文书书写中存在的问题及解决措施。结果：在本组患者的100例医院文书中，40例存在文书中缺少签名、记录内容不完整、对患者治疗中的记录不详细等问题。结论：医院文书的书写质量对护理工作和护理质量具有直接影响。若医院文书书写质量存在问题，对患者的后期护理干预会产生一定影响。因此应强化监督医院文书书写的制度，提升医院文书书写质量。
关键词：医院文书;书写质量;解决措施
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2018年12月～2019年1月间收治的住院治疗超过7天的100例患者为研究对象，其中男性57例、女性43例，年龄43～62岁，平均年龄（51.4±2.5）岁。患者性别、年龄、病情等一般情况比较，无明显差异（P<0.05），研究具有可比性。
1.2 方法
以实际医院文书为依据，对其进行整合，探究医院文书在书写中存在的问题。
2 结果
通过整合数据发现，在本组100例患者的医院文书中，记录内容有误的共有40份，涉及的问题包含在文书中缺少签名、记录内容不完整、对患者治疗中的记录不详细等三项，占医院文书的40%，其中对患者治疗中的记录不详细占据比例最高，达到15份（占37.5%）。
3 医院文书书写中存在的问题原因
3.1 职业素养导致医院文书中患者治疗记录不详细
医院文书中的治疗记录不详细主要包含患者的护理过程内容记录缺失、患者资料记录不详细。患者在住院治疗中的身体健康情况记录不详细、使用的药品及医疗器械记录错误、患者日常血压等重要内容记录缺失，导致这类医院文书书写问题，原因在于护士的职业素养和责任心欠缺，没有根据医院的规定正确书写医院文书，致使医院文书中患者治疗记录不详细。
3.2 护理人员缺乏法律意识知识文书中缺少签名
医院文书是记录患者诊断以及治疗过程的凭据，可以用作法律证据。但是多数护理人员由于缺乏法律意识，在书写医院文书时对其重视度不足，导致医院文书时常出现缺少签名的问题。还有部分护理人员由于工作量较大，书写医院文书需要投入时间以及精力，导致护理人员没有充足的时间书写医院文书，让其他同事代写文书，当护理人员精神处于疲惫的状况中，会出现忘记签名的现象。
3.3 护理人员基础知识较弱致使记录内容不完整
在医院文书书写过程中，往往会出现记录内容不完整或者记录内容较为简洁的情况，根据研究发现，其原因在于护理人员自身的医学知识掌握量不足。例如，应届毕业生还没有完全熟悉医院工作的程序，医院工作经历较少，对医学专业知识还无法熟练的应用到工作中，并且缺乏书写医院文书的经验，对如何书写医院文书了解不够深入。除此之外，自身掌握的基础知识较弱，在书写医院文书时，无法准确的使用医学专业术语，导致其在记录患者治疗和护理过程时，书写医院文书相对简单。
4 应对医院文书书写问题的解决措施分析
4.1 强化护理人员的职业素养
护理人员的责任心在临床工作中具有重要意义，但是多数医院较容易忽视这一条件。护理工作者的责任心对护理工作的严密性和精密性产生直接影响。具备较强责任心的护理工作者有利于使患者形成一定程度的安全感。在患者的护理中，医院应严肃的要求护理工作者，尤其是新工作的护理人员，在刚入职时，医院就应加强护理人员的责任心以及严谨的工作精神，形成优秀的职业素养，重视患者在医院治疗中的任何环节，将患者的健康放在重要位置。
4.2 强化护理人员对医学相关专业法律知识的了解
护理工作者的法律意识淡薄，在产生医疗纠纷时，对医院安抚患者家属以及处理纠纷事件会造成一定影响。因此，护理人员应强化对医学相关法律的深入了解，在患者治疗过程中，工作人员只要在书写医院文书时出现一次错误，都有可能为医院或自身造成不必要的麻烦。因而，医院以及护理人员都应重视法律的重要性，强化对法律的了解，降低职业风险，充分认知医院文书书写的必要性，进一步加强医院文书书写的质量和完整性。
4.3 对护理人员实医院文书书写专训练
医院可以举办医院文书书写训练，呼吁护理人员积极参与，使护理人员在医院文书书写中逐渐规范。训练内容包括医院文书书写中常见错误及问题，优化护理人员医院文书书写的规范性。与此同时，医院应定期展开相关知识座谈会，在会中将日常出现的文书书写问题总结出来，针对一系列常见问题，引导护理人员进行分析和讨论，经过讨论得出应对措施，随后护士长进行补充，使护理工作者深刻记忆，进而改善和避免医院文书书写问题的出现。
综上所述，本院医院文书书写中仍存在问题。强化护理人员的职业素养，是提升护理工作严谨性的基础，强化护理人员对医学相关专业法律知识的了解以及对护理人员实医院文书书写专训练，是全面优化医院文书书写质量的重要举措。
参考文献：
[1]童丽.采用根本原因分析法对医院护理文书的书写工作进行管理的价值研究[J].当代医药论丛，2018，16（11）：246-247.
[2]张太琴.护理文书书写中存在问题与解决对策研究[J].实用临床护理學电子杂志，2018，3（30）：195-196.
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