多学科联合诊疗管理模式治疗甲状腺疾病的探索与实施成效

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　　[摘要] 随着医改的深入和分级诊疗等政策的出台，三甲医院应更加关注疑难病症的综合诊治。该文介绍了上海某三甲医院在甲状腺疾病诊治管理模式方面提出的改革和创新，通过成立甲状腺中心在诊治甲状腺疾病方面所取得的成效，阐明了多学科联合诊疗模式对提升医院综合诊疗能力，优化就诊流程等方面的积极作用。
　　[关键词] 多学科联合诊疗;管理模式;甲状腺疾病
　　[中图分类号] R581 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）04（a）-0065-03
　　 随着国家医疗制度改革的推进和深化，各种配套政策的出台和落实，尤其是分级诊疗政策的落地，改革的形势日益明朗，对三级医院工作量和病种结构产生的冲击也正在慢慢体现。三级医院更应主动做出变革和探索，主动謀求变化以应对改革所带来的冲击。
　　 随着中国居民生活环境及饮食结构的改变、生活压力加大、缺碘与碘过量及健康体检普及等诸多因素的影响，以及对自身健康体检的重视以及检测方法、医学影像学的发展，近年来检出率逐年升高[1]。
　　 本文将以上海某三甲医院为研究对象，对多学科联合诊疗模式治疗甲状腺疾病的管理模式和成效方面进行研究，探索如何将这种管理模式实施和推广。
　　1  上海某三甲医院在甲状腺疾病诊治管理模式上的探索
　　1.1  成立甲状腺诊治中心，梳理诊疗规范，制定多学科联合诊治方案
　　 改变传统的以专业为中心分科诊疗模式，围绕器官、症状打造规范的多学科诊治流程。这种模式既类似又不同于专科化诊疗模式，其按“病”不按“科”的特点进一步传承专科精细化发展的特点，但又联合多学科对疾病进行“多对一”诊疗，让不同的学科在协作中进行交流，将不同学科间的诊疗方法不断融合[2]。上海某三甲医院于2015年8月正式成立甲状腺疾病诊治中心，打造集内分泌科、普外科（甲状腺乳腺外科）、核医学科、超声科、检验科、病理科等多学科联合的诊疗模式，对原有较为松散的合作模式进行重新设计，通过设置科室建制、固定场地人员、行政-临床协作管理等方式打造符合现代疾病诊治规范、流程合理，集“医技护管一体化”的综合性诊治中心。在科室管理上，医院将相关各临床学科的科主任聘任为中心副主任，共同承担科室管理的行政工作，同时由于其场地设置在门诊，则由门急诊办负责落实并协助科室主任的管理。
　　 在中心成立后，科室首先梳理并制定了甲状腺疾病的诊疗规范和临床路径，明确各种症状的检查、治疗流程，将原来由各个科室各自为政进行的诊疗，经过专家论证后综合在一起，形成规范的甲状腺疾病诊治指南。改变以往多学科联合诊疗标准口径不一的问题，保证患者在甲状腺中心接受的检查和治疗是严格按照指南进行的，对于医疗质量的控制和提高有很大的促进作用。
　　1.2  优化就诊流程，打造“一门关”式的服务体验
　　 单独设立甲状腺中心门诊就诊诊区，配备专门的患者候诊区和客服人员，对于患者的就诊流程进行管理，提供一站式服务;在诊区内可以完成预约、挂号、付费、就诊、检查等一系列流程;在就诊区域内设置检查设备并配备专业人员，进行超声、穿刺等操作，改变以往的就诊方式，减少患者的往返奔波;设置甲状腺中心特制模板的门诊电子病历系统和临床路径诊疗系统，方便医生对初诊及复诊患者进行病历书写和打印。
　　 提高门诊就诊效率，改善多学科诊疗门诊的服务，扩大影响力，确保患者的满意度[3]。通过流程的改造和优化，在甲状腺中心就诊的患者可以较以往更快地明确疾病的基本情况以及治疗方案，并尽早得到确定性的治疗方案。
　　1.3  将诊疗及服务延伸至患者的整个就诊过程
　　 甲状腺中心通过信息化的手段，对于疾病的筛查、预防、治疗、随访等整个就诊过程进行跟踪记录，对于重点关注的患者，例如：甲状腺超声BI-RADS分级在4a类及以上、甲状腺结节穿刺结果呈阳性、甲状腺术后随访患者等，在中心的统一调配下实施跟踪随访，对该类患者的复诊、检查、检验、治疗及住院等环节上进行关注和告知，使患者减少对于疾病未知状况的恐惧感。
　　2  多学科联合诊疗管理模式的实施成效
　　2.1  实施多学科模式，优化诊疗疾病的结构
　　 上海某三甲医院通过成立甲状腺疾病诊治中心，以多学科联合诊治的模式将原本在就诊流程、诊治方案等方面的难点予以破解，形成统一的诊疗规范，优化了甲状腺中心相关学科的病种结构，同时提升了其优势病种的综合诊治能力。
　　 通过几年来的建设和发展，上海某三甲医院的甲状腺疾病诊治中心在成立后至2017年底，相应的门诊和出院人次服务量有成倍的增长（门诊3.68倍，出院人次2.28倍）。另外从相应疾病就诊科室的分布来分析：无论是门诊诊次还是出院人次，均表现为从2014—2016年主要分散在内分泌、普外（甲状腺乳腺外科）和核医学科到2017年逐渐集中在甲状腺疾病诊治中心（门诊占61.4%，出院人次占74.6%），住院手术率（手术人数/出院人数）达到83.4%。
　　 除了甲状腺常规疾病的诊治，甲状腺恶性肿瘤的手术治疗体现了该学科含金量，从上海申康医院发展中心的绩效简报中可以了解到，2014—2017年间上海某三甲医院甲状腺恶性肿瘤的手术患者平均增幅达到46.4%，远超同期的市级医院总病例数的增幅（10.6%），其所占全市同类病种的比重也越来越高（达到5.2%），排名也从十名之外攀升至稳居全市第五。
　　2.2  规范诊疗，提升诊治效率，提高患者就诊体验
　　 上海某三甲医院在多学科联合管理模式上坚持“以人为本”的服务理念，从流程的设计开始医院就将患者就诊体验放在首位，通过流程服务的优化、诊治模式的转变，患者就诊时所获得的感受和满意度大幅度上升。而对于患者最关注的问题可以概括为花费较少的精力和时间，得到准确的诊断和治疗。 　　 在跟踪了2014—2017年上海某三甲医院甲状腺恶性肿瘤患者的就诊流程后，发现患者的入院手术前的门诊就诊次数有明显改变，从中心建立前的平均2.23次降到1.81次，所涉及的门诊科室有明显变化，从平均1.51个降到1.22个，病患从初诊到确诊所花费时间改变明显，从平均19.2 d降至10.4 d。同时相对应的是平均住院日从8.7 d降至5.1 d，术前等待日从3.1 d降至2.1 d。
　　 从数据中可以看到上海某三甲医院在医疗服务质量和患者就诊流程体验方面的提升。深究其背后的原因，体现在学科实力的提升、品牌和口碑的效应以及全院上下进行不遗余力推广。
　　2.3  推广移动医疗和信息化建设，提高就诊效率
　　 多学科联合综合诊治的实质相比于服务的提升、流程的优化，更侧重于深层次的内涵，即如何方便、快捷、准确地治疗好疾病。随着目前网络技术的不断推进和革新，移动医疗技术将日趋成熟和完善，针对疑难杂症的诊疗手段和方案，各大医院的特色学科和知名专家擅长的诊疗技术是患者求医前越来越容易获取的信息。上海某三甲医院通过多渠道打造患者与医疗机构、医疗机构间的沟通平台，借助微信平台向患者提供医疗信息，或者以远程医疗系统实现医疗机构间的会诊，为患者提供更便捷、更高质量、以疾病或症状为导向的医疗服务体现了医院的综合实力。
　　2.4  通过学科布局创造品牌效应，提升医院综合能力
　　 多学科联合诊疗模式治疗甲状腺疾病的模式，从一方面印证了多学科协作能够取得“1+1>2”的效果，将各个学科不同的优势进行整合能够从整体上提升医院在该领域的综合诊治能力;另一方面也能够通过多个联合诊治中心的建设，提升医院的影响力，创造品牌效应，将学科的临床能力和科研能力通过整合获得了进一步的提升。上海某三甲医院正是通过了甲状腺中心的建设正式掛牌上海市甲状腺疾病研究中心（筹），中心团队2015—2017年间年获得甲状腺疾病相关国家自然基金项目10余项，在Thyroid、JCEM、Endocr Relat Cancer、Radiology等杂志上发表论文多篇。多学科联合诊疗的管理模式正是医院自身改变学科布局、挖潜扩能的良好手段。
　　3  讨论
　　3.1  三甲综合医院实施多学科联合诊疗模式将成为将来的发展方向
　　 随着医疗体制的改革，尤其是分级诊疗制度的推行和实施，越来越多的各类常见病及慢性病（高血压、糖尿病等）的治疗和预防筛查的责任将更多地由一、二级医院承担，三级医院将逐渐回归其原本的功能定位：提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务[4]。这将对于三级医院的服务量及病种结构将产生巨大的影响，医院原有的相关学科将产生巨大的冲击和影响，因此医政管理者如何提前布局，以技术、流程、服务等吸引住病人将成为日益重要的课题。
　　 三甲综合医院实施多学科联合诊疗具有先天的优势和基础。三甲综合医院学科的专业和学科门类齐全，但是由于专科划分过细，存在相互衔接的缺陷[5]。随着医疗技术的发展，针对单一器官的疾病，采取治疗手段的可选择性方面更为广泛，往往可以根据疾病发展的不同阶段、症状的不同来进行综合评估。因此为了提高医疗的质量，提升诊断、治疗的准确性，减少对于疾病诊治的过度治疗，采取多学科联合的诊疗模式对于病人而言是相当理想的方案。
　　 同时多学科联合模式能够促进相关学科间的学习和进步，有助提升学科的创新性和学科联合的实践性，有利于学科的创新和医院整体发展。多学科联合门诊模式能够有效改善患者的就诊体验，具有良好的推广性和社会效益。
　　3.2  多学科联合诊疗模式的推广需综合考量，评估落实
　　 随着医改政策的逐步明朗，三甲综合医院所面临的困难和挑战将主要集中在分级诊疗实施后，如何通过自身的技术和品牌吸引真正的疑难重症患者，真正体现出三甲医院在学科和技术上的优势。在上海，目前的医疗市场格局已经相对固定，各老牌三甲医院都有其代代传承的优势学科和难以撼动的综合实力，想要在学科实力上快速提升，多学科联合诊疗的管理模式是可以借鉴和推广的。但是在实施过程中需要进行综合的论证和评估，以确保实施过程的顺利。
　　 首先是病种的选择。综合考量医院自身的基础实力、开展相应病种综合诊疗的条件，根据流行病学的环境要素和社会热点进行病种筛选，对病种的诊治技术开展情况进行调研。其次是相关学科的选择。在学科的选择上不能为了联合诊治而刻意联合，改变原有相关学科的正常发展节奏。应该做到“以点带面”，选择一个较强的学科作为联合诊疗中心的核心，其他学科及医技科室参与管理并进行辅助。最后是合作和管理模式的确立。多学科联合诊疗的模式是多样化的，可以仅在门（急）诊范围，以联合门（急）诊的形式推展;也可以参照上海某三甲医院甲状腺诊治中心的模式，以“门诊-住院”为一体的合作模式。在科室管理上，以医院整体发展为目标，采取新设联合诊治中心的行政编制、聘专人负责管理和协调、确定相关人员的岗位和绩效等方法是一揽子解决管理科室、人员问题的方案，这可以规避管理上的扯皮现象，也利于做好联合诊疗学科相应人员自身的职业发展和管理。
　　[参考文献]
　　[1]  袁帅，江璐，朱力，等.上海地区6112例健康体检者血清甲状腺激素和甲状腺自身抗体检测结果分析[J].检验医学，2015（3）：219-223.
　　[2]  孙茜.多学科门诊会诊 做实模式仍需努力[J].中国医院院长，2017（Z1）：32-33.
　　[3]  陆秉，姚革，是俊凤，等.多学科协作诊疗门诊管理模式现状分析[J].现代医院管理，2016，14（1）：67-68，83.
　　[4]  解静，仇永贵.基于SWOT分析法探讨分级诊疗模式下三级综合医院门诊发展战略[J].江苏卫生事业管理，2018，29（6）：660-663.
　　[5]  张银娟，杨国士，陈珏，等.综合性医院多学科联合门诊探索[J].解放军医院管理杂志，2014（8）：715-716.
　　（收稿日期：2019-01-09）
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