急性重症胰腺炎的诊疗体会

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　　【中图分类号】R657.5 【文献标识码】C【文章编号】1005-2720-(2010)04-0143-01【关键词】胰腺炎;急性重症; 诊断;治疗 ;体会1资料与方法
　　2004年1月至2009年12月,收治急性重症胰腺炎(SAP)患者86例,男48例,女38例。年龄17～76岁,平均53岁。
　　2结果
　　全组5例死亡,病死率5.81%。多以休克和多脏器功能衰竭为主。71例痊愈出院。治愈率87.7%。10例好转出院回到当地医院继续治疗。手术45例,占52%,保守治疗41例,占48%。
　　3讨论
　　急性重症胰腺炎(SAP),是一种常见急腹症,病情凶险,死亡率高,不仅表现为胰腺的局部炎症,而且常涉及全身多个脏器。诱因多以胆道疾病为主,占50%[1],其他包括过量饮酒,暴饮暴食,十二肠液返流,胰腺的血供障碍,创伤和不明原因等。本组42例伴有胆道疾病。
　　急性重症胰腺炎的治疗,要密切结合患者的病情,采取恰当的治疗方法。反对两种极端倾向。①过分强调或夸大保守治疗的效果。致使一部分病人,因不能及时手术而死亡。这种观点认为,手术本身不能控制胰腺炎的病理过程,过早手术不能解决胰腺进一步坏死的问题,而且手术可以导致感染扩散。②过分强调手术的作用,这种观点认为,手术时机越早越好,因为胰腺坏死组织可以改变腹腔的内环境,产生许多毒素,渗液和有很强破坏性的消化酶,所以及早手术及充分引流就会减轻胰腺的损坏程度。缓解患者休克和多脏器功能衰竭。这种过早手术,使得创伤加重,病情加重,甚至导致患者因经受不住过大手术打击而死亡。
　　手术时机和指征[2]:①急性反应期:全腹压痛,反跳痛,腹穿抽出血性腹水,血尿淀粉酶显著增高,CT示胰腺出血坏死,周围渗出液多,同时或逐渐出现休克,肾衰,呼衰等脏器功能障碍;伴有黄胆,B超或CT检查存在胆道梗阻。②全身感染期,非手术治疗过程中,高热不褪,WBC>15×109/L。复查CT示胰腺坏死及周围渗出液吸收不明显或反而加重。③残余感染期,病情得到控制,胰腺坏死大部分吸收形成残余脓肿。
　　手术方式:常用的手术方式是坏死组织清除加引流术,即游离,松动胰腺,切断脾结肠韧带,将结肠向中线翻起,显露腹膜后间隙。清除胰腺周围和腹膜后的渗液。脓液以及坏死组织。彻底冲洗后放置多根引流管,从腹壁或腰部引出,以便术后灌洗和引流。手术以充分引流,清除病灶,祛除病因为基本原则。避免过分追求单一术式或手术操作复杂化。以减轻对病理性胰腺组织的进一步人为破坏,导致有自愈能力的胰腺组织不能恢复,加重全身循环和代谢紊乱,增加死亡率。
　　胆源性重症胰腺炎(GSPA),是一种特殊类型的胰腺炎。伴有胆总管下端梗阻和胆道感染的急性重症胰腺炎,宜急诊和早期(<72小时)手术。取出结石,解除梗阻,畅通引流。并按上述方法清除坏死组织及广泛引流。
　　急性重症胰腺炎(SAP)的治疗,必须采用综合治疗与患者个体病情相结合的原则,包括禁食,胃肠减压;补液,防止休克;抑制胰腺分泌;有效抗生素的应用;镇痛接痉;中药治疗等。期中掌握手术适应症,个体化相结合的原则,体现了SAP治疗的辩证思维。是外科治疗观念的转变。目前,SAP的存活率已经上升到85%左右[3]。但,SAP疗程长,费用高,仍需对SAP的预防及治疗,尤其是选择手术时机和手术方式进行更深入的探讨。
　　参考文献
　　[1]吴在德,吴肇汉.胰腺炎.外科学.第7版,577～582
　　[2]胡铭荣,徐德旺,王雄.重症胰腺炎病程与外科治疗.肝胆胰外科杂志,2004 ,16,(3):42～43
　　[3]张圣道,雷若庆. 重症急性胰腺炎诊治方案及发展趋势.中华肝胆外科杂志,2004,4,219～230
　　 作者单位：719319陕西省神木县第二人民医院外科1 710077陕西省西安冶金医院外科2
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