脑卒中急性期的血压控制策略研究进展

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　　【摘要】本文回顾研究了近年来脑卒中急性期的血压控制策略，发现目前关于理想的血压控制水平和控制策略仍存在较多分歧。针对AIS、ICH和SAH这三类疾病，急性期的血压控制亦应因病治宜。尽管数量较少，但有研究提示适当提升血压在某些情况下可提高预后。目前临床中关于该类疾病的血压控制策略多依据普通人血压控制指南和医师个人经验实施，缺乏大样本和具有特异性结果的临床研究。
　　【关键词】脑卒中；急性期；血压
　　【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.9..02
　　1 高血压对不同脑卒中亚型的影响
　　高血压对不同类型脑卒中的作用机制不同。对缺血性脑卒中来说，高血压可通过诱发动脉粥样硬化，而导致大动脉粥样硬化性卒中[1]。小动脉闭塞性卒中则可能与饮酒有一定关系。高血压所导致的细小动脉性硬化是腔隙性梗死的最主要病因[2]。高血压导致出血性脑卒中的危险性要远大于缺血性脑卒中，在我国前者是后者的2倍[3]。高血压导致脑出血（SIH）的机制可能与微动脉瘤有关，也可能是由于高血压导致小动脉、微动脉纤维样坏死[4]。同时SIH与腔隙性脑梗塞关系密切，二者发病部位常常相同并可共存[5]，两类患者多伴有高血压。蛛网膜下腔出血（SAH）通常由颅内既往存在的动脉瘤破裂所致。而动脉瘤可由先天的动脉缺陷或后天的血管退行性病变所致。
　　2 不同脑卒中的降压策略
　　针对不同亚型脑卒中的发病机制及发病后的血流动力学特点，需采取不同的血压控制策略。
　　2.1 缺血性脑卒中
　　目前关于缺血性脑卒中的血压管理尚无统一标准，绝大多数人主张综合考虑老年人的生理病理特点和个体话差异，在保证脑灌注的前提下，合理控制血压。
　　美国心脏协会（AHA）指南[6]建议，在溶栓期间和溶栓后，血压需控制在185/110 mmHg以内，首选β受体阻滞剂拉贝洛尔静脉注射。硝普钠或硝酸甘油类药物通过扩张动静脉而降低血压，可升高颅内压（ICP）。因此，疑有ICP升高的患者禁用钙离子通道阻滞剂。
　　2.2 脑出血（SIH）
　　SIH占出血性脑卒中的大部分。如何协调防止血肿扩大和保持灌注的矛盾是SIH血压控制的关键。Ohwaki等[7]研究表明收缩压高于160 mmHg是血肿扩大的指标。急性脑出血强化降压试验（INTERACT）[8]结论表明：急性脑出血早期可使用加强的降压治疗，此举可减缓血肿的增大。ATACH（The antihypertensive treatment in acute cerbrale hemorrhage）研究[9]预试验结果显示在第1个24 h内积极降低收缩压但是可使血肿扩大、神经功能恶化。由此可见，此类情况需要适度降压，但是不可过低、过快。
　　2.3 蛛网膜下腔出血（SAH）
　　SAH的血压控制与SIH大体相同，但有其特殊之处。首先，SAH因其特殊的发病机制，并发的头痛症状和精神症状相对SIH更明显，持续时间更长。因此，患者因烦躁不安和颅内出血后的高血压反应所导致的血压升高更明显，且波动较大。其次，SAH后的脑血管痉挛常导致二次出血。而部分研究者认为，适当增高血压水平和增加血容量，可作增加脑血流量，同时控制蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛。收缩压160～180 mmHg是控制蛛网膜下腔出血患者血管痉挛风险的常用目标范围。综上所述，对于SAH应将血压控制在合适的范围内，同时积极防治脑血管痉挛。
　　3 讨 论
　　在血容量正常的情况下，其依赖于脑灌注压，即平均动脉压（MAP）减颅内压（ICP）。过高的CBF可导致颅内出血、颅高压等情况，过低的CBF则使脑灌注不足。脑卒中的治疗中，处理原发病的同时保证充足的脑灌注尤为重要。其基本原则就是根据不同的病情，调节血压和颅内压。
　　3.1 血压控制药物的选择
　　早期的脑卒中患者中，血压的升高首先是一个应激反应，这在并发脑膜刺激征或精神症状的患者中尤为常见。因此，首选的治疗手段应该是镇静、镇痛和降低颅内压。
　　另一方面，绝大部分的脑卒中急性期患者存在昏迷、吞咽困难或应激性溃疡等情况，这就限制了口服药物的应用。因此我们首先选择静脉用药，诸如硝普钠、尼卡地平、拉贝洛尔等等。然而，脑卒中并发高血压时应慎用速效或钙离子通道阻滞药物，以避免由此引发的再出血、脑水肿或灌注不足等情况。临床中我们必须权衡利弊，在严密监控血压、脑灌注的情况下，维持目标血压。事实上，对于持续存在意识障碍或需禁饮食的患者，应当早期（第2～3天）放置胃管。此时，如果需继续控制血压，则可选择长效降压药物鼻饲。
　　对低血压的脑卒中患者，同样需在严密监控的情况下，尽早应用血管活性药物。
　　3.2 关于是否应该早期控制血压的争论
　　喜杨等[11]综合分析了近期国内外关于脑卒中急性期的血压控制研究，发现：目前已有许多的循证医学证据提示，在脑卒中急性期行降压治疗是有益的的，包括急性缺血性或出血性卒中。但对重度急性脑卒中患者、颅内血液动力学不稳定患者需依据具体病情行个体化治疗。
　　施仲伟教授[12]综合近年来此领域的研究进展认为，虽然早期降压治疗可行，但不能显著改善神经功能，也不能降低主要临床事件的发生。暂时的高血压水平，对于大多数急性脑卒中患者是允许的。一般宜采取不积极干预的保守策略，直到病情基本稳定后（常需要数天时间）才开始降压治疗。
　　脑卒中发生后，缺血半暗带的脑血管自动调节机制缺失。因此，理论上来讲，提高血压水平和血容量可增加半暗带血流。也就是说，适当的高血压对提高脑卒中后缺血性半暗区的灌注是有益的，从而对预后有益。然而这类研究目前仍较少，值得进一步关注。
　　笔者認为，抛开血压控制手段和目标不谈，脑卒中治疗策略的优劣应以是否能够在近期提高生存率和远期利于神经功能恢复来评判。正如以上各位所说的那样，仍然需要大量的临床研究，进一步明确脑卒中急性期的血压控制策略。 　　参考文献
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　　[7] 喜 杨，孙宁玲.早期使用降压药物在急性脑卒中治疗中的地位[J].中华高血压杂志，2009，17（1）：4-7.
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　　本文编辑：赵小龙
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