占永立教授从咽论治IgA肾病的理论与实践探析

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　　摘要 本文从理论与临床实践2方面总结了占永立教授从咽论治IgA肾病的经验。占教授将IgA肾病分为3型进行辨证论治：1）肺气不足，热毒扰咽证;2）脾气虚弱，热邪客咽证;3）肾阴亏虚，余热留咽证。治疗上以清热解毒利咽为主，兼以扶正，根据病情灵活选方用药，取得较好的临床疗效。
　　关键词 占永立;IgA肾病;从咽论治;经验;理论;实践
　　Theoretical and Practical Experience Exploration and Analysis of Professor Zhan Yongli in the Treatment of IgA Nephropathy Proceeding from Pharynx
　　Li Xue1，Chen Jing1，Ma Fang2，Zhan Yongli2
　　（1 Department of Nephrology，South District of Guang′anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 102618，China; 2 Department of Nephrology，Guang′anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）
　　Abstract This paper summarized the experience of Professor Zhan Yongli in the treatment of IgA nephropathy starting with pharynx in both theoretical and clinical practice.Professor Zhan divides IgA nephropathy into 3 types for treatment based on syndrome differentiation：1）insufficient lung qi and heat toxin disturbing pharynx syndrome;2）spleen qi deficiency and pathogenic heat lingering pharynx syndrome;3）deficiency of kidney yin and residual heat retaining pharynx syndrome.Accordingly，clearing heat，resolving toxin and relieving sour throat are the main treating methods，accompanied by reinforcing heath qi.In clinical practice，the prescriptions are flexibly selected in line with the condition of the disease，thus better clinical efficacy can be achieved.
　　Key Words Zhan Yongli; IgA nephropathy; Treatment from pharynx; Experience; Theory; Practice
　　中图分类号：R256.5文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.046
　　IgA肾病是以肾小球系膜区和（或）毛细血管袢IgA沉积为特征的常见原发性肾小球疾病，臨床主要表现为血尿，可伴不同程度的蛋白尿、高血压和肾脏功能损伤。IgA肾病是导致我国终末期肾脏病的主要原因之一[1]，该病好发于青壮年，发病机制尚不明确，多认为与黏膜免疫功能异常有一定的关联[2]。占永立教授长期从事中西医结合肾脏病临床、科研、教学工作，反复钻研经典，不断探索IgA肾病的中医治疗，特别是对IgA肾病从咽论治有较为独到的见解，并取得较好的临床疗效。现将占教授从咽论治IgA肾病的经验总结如下。
　　1 IgA肾病从咽论治的理论认识
　　IgA肾病属中医学“肾风”“水肿”“尿血”“腰痛”等范畴，病位主要在肾，涉及肺、脾等脏腑。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干”[3]，“邪之所凑，其气必虚”[4]。占教授认为IgA肾病的病因有外内2端，感受外邪如风邪、湿邪、热毒等是IgA肾病的外因;肺、脾、肾3脏功能失调、劳倦内伤、情志不畅、饮食失常等为发病内因。内外因共同作用导致IgA肾病发生、发展。
　　1.1 肺肾相属，肺上开于咽 外邪在IgA肾病发病中起到重要作用。占教授认为外邪是IgA肾病发病的主要诱因，亦是疾病反复发作的重要因素[5]。外邪中“风为六淫之首”，常挟他邪（热、毒、湿等）致病伤人，从皮毛、玄府而入，先伤皮腠，内束于肺，下移于肾，正如《身经通考》云：“肾病必先求之于肺”[6]。《灵枢·本输篇》曰：“少阴属肾，肾上连肺”[7]。肺肾两脏经脉相通，且中医五行属性中，肺金与肾水互为母子关系，两者相须为用。故肺肾两脏关系密切，相辅相成。外邪犯肺，肺卫不固，肺失宣降，循经脉入里，致三焦气化不利，水液运化失常而发为IgA肾病。肺上开于咽，《重楼玉钥》云：“喉者空虚，主气息出入呼吸，为肺之系，乃肺气之通道也”[8]。外邪诱发IgA肾病，临床上多出现咽部相关症状，如外感风热、火热等邪，可灼伤脉络，加之热邪蕴久成毒，患者可出现急性咽炎、扁桃体炎等，临床多表现为咽干、咽红、咽痛，口干渴，小便短赤，大便秘结等，正如《诸病源候论·喉痹候》曰：“风毒客于喉间，气结蕴久而生热”[9]。 　　1.2 咽肾经脉相連 《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之”[7]。朱丹溪亦曰：“咽喉者一身总要”。故感受外邪后亦可从口鼻、进而过咽喉而入诱发疾病。《灵枢·经脉》中载：“足少阴之脉：起于小指之下，斜走足心……其直者，从肾，上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”[7]。可见“咽喉属肾所主”，其与肾脏通过肾经连属，邪毒由肾之经络，进犯于肾。故见咽喉受邪，循经至肾;肾脏受邪，循经至咽喉。《灵枢·经脉》云：“是主肾所生病者……。咽肿上气，嗌干及痛……”[7]。《疡医大全》亦云：“凡喉痛者，皆少阴之病”[10]。故临床上肾脏为病，可表现于咽喉，如若肾精不足，则咽喉可因失于阴精的濡养而咽喉干燥;亦可因肾阴不足，相火无制，虚火上炎，上攻咽喉而发病。
　　1.3 黏膜免疫异常与邪客咽喉密切相关 从现代医学理论而言，IgA肾病常发生于上呼吸道、胃肠道以及泌尿系统等感染后，占教授认为黏膜免疫调节异常与IgA肾病发生、发展有一定的关联。IgA肾病的发生正是源于IgA分子的异常及其在肾小球系膜区的沉积，尤以多聚IgA1为主。有关研究[11]表明，感染诱发IgA肾病患者在抗原刺激下，黏膜相关淋巴组织中浆细胞产生IgA，沉积在肾脏系膜区，进而出现的肾小球炎性反应，严重可形成新月体。其他研究[12]表明：IgA肾病患者扁桃体中分泌IgA的细胞明显增多，被认为是其主要黏膜引发位点。还有学者提出，参与黏膜免疫的细胞分子是中医卫气的重要组成基础[13]。在黏膜相关组织中，黏膜免疫反应一旦发生，诱导分泌型IgA发生的CD4+T辅助细胞（T help cell，Th），Th2的生成相对或绝对增加，进而诱导IgA糖基化异常，IgA异常糖基化后易在肾小球系膜区沉积，从而加重肾小球对于IgA免疫复合物的炎性反应[14]。另有研究发现，IgA肾病中医证型与黏膜免疫异常间有一定关联，其中肺气亏虚、外感风热毒邪与黏膜免疫异常关系最为密切[15]。由此可见，黏膜免疫功能紊乱是IgA肾病发生、发展的关键环节。占教授从调节黏膜免疫异常着手，寻找治疗IgA肾病关键靶点，提出中医从咽论治IgA肾病的思想，以期减少IgA肾病发生、延缓其病程进展，为IgA肾病的中医防治提供新思路、新方法。
　　2 病例详情
　　IgA肾病现代医学治疗主要应用血管紧张素转化酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor，ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（Angiotonin Receptor Blocker，ARB）、糖皮质激素及其他免疫抑制剂等，目的在于控制血压、减少蛋白尿，从而延缓IgA肾病的病程进展。中医从咽论治IgA肾病，在降低蛋白尿、保护肾功能、减轻药物不良反应等方面显示出一定的优势，相关临床和实验研究亦证实了从咽论治IgA肾病的临床疗效和初步机理。占教授应用益气清热法对30例气虚外感风热型IgA肾病患者治疗结果显示：益气清热解毒法可有效减少患者的中医症候积分、降低24 h蛋白尿定量、提高血浆白蛋白[16]。实验研究结果证实：益气清热解毒法可明显减少实验大鼠肾小球系膜区内IV型胶原、纤维连接蛋白、层黏连蛋白等含量，其有一定抑制细胞外基质（Extracellular Matri，ECM）主要成分如IV型胶原的作用，从而延缓疾病的病程进展[17]。
　　占教授认为IgA肾病从咽论治宜依据病情灵活选方用药，临床上大致分为肺气不足，热毒扰咽证;脾气虚弱，热邪客咽证;肾阴亏虚，余热留咽证3型。具体辨证论治如下。
　　2.1 肺气不足，热毒扰咽证
　　主症：神疲乏力，易汗出，时有外感，口干，咽部红肿疼痛，肉眼或镜下血尿，不同程度泡沫尿，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉细弱或细数。
　　中医治则：益气固表，清热解毒。
　　方药：玉屏风散合银翘散加减。药用生黄芪12 g、生白术12 g、防风9 g、金银花15 g、连翘15 g、山栀子12 g、薄荷6 g、牛蒡子6 g、淡豆豉6 g、小蓟15 g、芦根15 g、白茅根30 g、炙甘草6 g。
　　验案举例：患者，女，20岁，2016年1月18日初诊。主诉：神疲乏力1年，加重伴咽痛、肉眼尿血2 d。患者1年前无明显诱因出现周身乏力、腰酸痛，小便泡沫多，当地医院查尿常规：PRO 2+，RBC 226.5/μL。临床诊断为慢性肾小球肾炎，肾活检病理诊断为局灶增生性IgA肾病。长期服用缬沙坦片治疗，24 h尿蛋白定量维持在0.6～1.3 g，肾功能正常。2 d前不慎感冒至我院就诊，初诊症见：低热、神疲乏力，自汗，平素易感冒，咽喉肿痛，纳眠可，肉眼血尿，尿中泡沫多，大便偏干，双下肢轻度水肿，舌质偏红，苔薄黄，脉细略数。既往扁桃体炎反复发作2年。查体：体温：37.8 ℃，血压：105/70 mm Hg，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。尿常规：PRO 2+，RBC 217.5/μL。24 h尿蛋白定量：1.5 g/24 h。血常规+CRP：Hb 135 g/L，WBC 5.7×109/L，RBC 4.3×1012/L，PLT 211×109/L，LY% 32.8%，NEU% 59.3%，CRP 3.24 mg/L。血生化：ALT 11 u/L，AST 18 u/L，ALB 37.6 g/L，SCr 68 μmoL/L，UA 321 μmoL/L。中医诊断为肾风，辨证为肺气亏虚，外感风热，热伤血络。中医急则治标，先以清热解毒、凉血止血为法。方以银翘散合小蓟饮子加减。处方：金银花15 g、连翘15 g、山栀子12 g、生石膏30 g、薄荷6 g、牛蒡子6 g、淡豆豉6 g、小蓟15 g、炒浦黄12 g、芦根15 g、白茅根30 g、淡竹叶6 g、车前草15 g、滑石15 g、炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。
　　2016年1月25日二诊：患者用药后体温正常，咽喉肿痛明显好转，腰酸痛、神疲乏力均较前缓解，自汗较前好转，肉眼血尿消失，尿黄，大便仍偏干，双下肢水肿较前减轻，舌质偏红，苔薄黄，脉细滑。复查尿常规：PRO 1+，RBC 35.5/μL。24 h尿蛋白定量：0.9 g/24 h。见效守方加减，上方减生石膏、炒浦黄、滑石，加火麻仁30 g以润肠通便。14剂，每日1剂，水煎服。 　　2016年2月8日三诊：患者服药2周后，神疲乏力、腰酸痛明顯缓解，仍易汗出，稍感咽干痛，纳可，双下肢水肿消失，小便淡黄，大便正常，1次/d，舌质淡红，苔薄略黄，脉细。复查尿常规：PRO 1+，RBC 27.5/μL。24 h尿蛋白定量：0.36 g/24 h。血生化：ALB 39.6 g/L，SCr 52 μmoL/L，CRP 0.7 mg/L。中医辨证属肺气不足，热毒扰咽;治则以益气固表，清热解毒利咽为法，扶正祛邪，标本兼治。方以玉屏风散合银翘散加减。处方：生黄芪12 g、生白术12 g、防风9 g、金银花15 g、连翘15 g、山栀子12 g、薄荷6 g、牛蒡子6 g、淡豆豉6 g、芦根15 g、炙甘草6 g。28剂，每日1剂，水煎服。此后长期门诊随诊，病情平稳。
　　按语：本例年轻女性IgA肾病患者，平素易感冒，自汗，反复扁桃体发炎，咽部红肿疼痛，中医辨证属肺气不足，热毒扰咽证。但本次发病时以咽喉部症状突出，并出现肉眼血尿。因此急性发作期治疗以咽喉部为主，遂先用清热解毒药攻之，如金银花宣散风热，清解血毒，有“顿解毒邪”之功;连翘、山栀子清热解毒，散结消肿;薄荷、牛蒡子等为清热利咽之要药，共解外感风热之毒。但患者本质为肺气不足，攻逐之余不忘护正，故后期兼以固护肺卫，中医治则以益气固表，清热解毒利咽为法，其中黄芪性甘，微温，益气固表之要药，生白术健脾益气，防风祛风解表，诸药合用，共奏益气固表之功，安内攘外并用，有效扼制IgA肾病的发生、发展。
　　2.2 脾气虚弱，热邪客咽证
　　主症：神疲乏力，腹胀、纳差，偶尔肠鸣，咽部红肿疼痛，小便有泡沫，大便稀溏或正常，舌质淡，苔薄白，脉细或细滑。
　　中医治则：健脾益气，清热解毒。
　　方药：参苓白术散合五味消毒饮加减。药用党参15 g、生白术15 g、茯苓15 g、砂仁6 g、桔梗6 g、白扁豆12 g、山药15 g、薏苡仁9 g、莲子肉9 g、金银花15 g、蒲公英15 g、紫花地丁15 g、野菊花12 g、甘草6 g。
　　验案举例：
　　患者，男，66岁。2017年1月2日初诊。主诉：发现泡沫尿1月余。患者1月余前无明显诱因发现小便泡沫多，外院查血常规：Hb 139 g/L，WBC 4.7×109/L，RBC 4.6×1012/L，PLT 229×109/L，LY% 29.7%，NEU% 59.1%。尿常规：PRO 3+，RBC 37.7/μL。24 h尿蛋白定量：2.9 g/24 h。血生化：SCr 59 μmoL/L，UA 328 μmoL/L，ALB 41.5 g/L。免疫学指标均正常。肾活检病理诊断为轻度系膜增生性IgA肾病。予口服厄贝沙坦片150 mg 1次/d，2周后复查24 h尿蛋白定量：1.9 g/24 h。为求中医进一步治疗转诊至我院。初诊时症见：神疲乏力，咽干、咽痛，腹部胀满，肠鸣，纳差，眠可，小便泡沫多，大便质稀不成形，2～3次/d，舌质淡红，苔稍黄腻，脉细滑。患者平素易感冒。查体：体温：36.7 ℃，血压：130/78 mm Hg，咽部明显充血，双侧扁桃体无肿大，双下肢不肿。中医诊断为慢肾风，辨证为脾气虚弱，热邪结咽。治以健脾益气、寒热平调，解毒利咽为法。处方：党参15 g，生白术15 g、茯苓12 g、干姜6 g、半夏9 g、黄芩9 g、黄连6 g、金银花15 g、蒲公英15 g、野菊花12 g、大枣3枚、甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎服。
　　2017年1月16日二诊：患者服药后自觉神疲乏力、腹部胀满、肠鸣、便稀等症均明显好转，纳食较前有所增加，仍咽干、咽痛，小便泡沫较多，舌质偏红，苔黄略腻，脉细滑。复查尿常规：PRO 1+，RBC 28/μL。24 h尿蛋白定量：1.2 g/24 h。患者脾气亏虚、寒热错杂症状缓解，但热毒结咽症状仍较明显，故上方去干姜，加紫花地丁15 g、车前草15 g，增强清热解毒利湿之功。14剂，每日1剂，水煎服。
　　2017年1月30日三诊：患者服药2周后咽干、咽痛均好转，纳眠正常，小便泡沫明显减少，大便调，1次/d，舌质淡红，苔略腻，脉细滑。中医辨证脾气不足，热邪客咽。中医治则健脾益气，清热解毒利咽。药用党参15 g、生白术15 g、茯苓15 g、砂仁6 g、陈皮12 g、香附12 g、半夏6 g、金银花15 g、蒲公英15 g、紫花地丁15 g、野菊花12 g、炙甘草6 g。上方加减治疗3个月，监测24 h尿蛋白定量波动在0.6～0.9 g之间，病情稳定。
　　按语：本例为老年男性IgA肾病患者，首诊时患者除小便泡沫多外，伴神疲乏力，咽干痛，腹部胀满，肠鸣，大便稀溏为主证，证属中医脾气虚弱、寒热错杂、热毒客咽，治疗标本兼顾，选方以四君子汤健脾益气，半夏泻心汤平调寒热，五味消毒饮清热解毒，3方加减共奏健脾益气、寒热平调、解毒利咽之功。后病情不断变化，但基本病机为仍脾气虚弱，尤以热毒客咽症状较为明显，因此，在清热解毒利咽的基础上，依病情变化辨证论治是取效关键。
　　2.3 肾阴亏虚，余热留咽证
　　主症：腰膝酸痛，头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，大便秘结，血尿时轻时重，小便泡沫时多时少，舌质红，少苔，脉细数。
　　中医治则：滋阴降火，清热利咽。
　　方药：知柏地黄汤合升降散加减。药用知母9 g、黄柏9 g、茯苓9 g、熟地黄24 g、泽泻9 g、牡丹皮9 g、山药12 g、山茱萸12 g、白僵蚕6 g、姜黄9 g、蝉蜕3 g、大黄12 g、连翘10 g、金银花10 g、小蓟15 g、炙甘草6 g。
　　验案举例：患者，男，37岁。2017年2月6日初诊。主诉：间断发热伴肉眼血尿2周。患者2周前劳累后出现发热（体温最高38.4 ℃），次日出现肉眼血尿。于我院门诊查血常规：Hb 131 g/L，WBC 7.7×109/L，RBC 4.1×1012/L，PLT 219×109/L，LY% 22.6%，NEU% 69.1%。尿常规：PRO 3+，WBC 28.0/μL，RBC 251/μL。24 h尿蛋白定量：3.4 g/24 h。血生化：SCr 62 μmoL/L，UA 377 μmoL/L，ALB 43.6 g/L，CRP 10.2 mg/L。肾活检病理诊断为系膜增生性IgA肾病。初诊症见：间断发热，少汗，稍感恶寒，头晕耳鸣，咽喉肿痛，咳嗽，咯黄痰，腰膝酸痛，五心烦热，纳眠可，大便秘结，1次/2～3 d，肉眼血尿，小便泡沫多，双下肢轻度水肿，舌红，苔黄腻，脉滑数。9年前行双侧扁桃体切除术。查体：体温：37.9 ℃，血压：150/80 mm Hg。咽部充血明显，未见双侧扁桃体，双下肢轻度可凹性水肿。中医诊断为肾风，辨证为阴虚火旺、外感风热。中医急则治其标，先以辛凉宣肺、清热化痰、解毒利咽为法。处方以麻杏石甘汤合升降散加减。药用：生麻黄9 g、杏仁9 g、生石膏30 g、白僵蚕6 g、姜黄9 g、蝉蜕3 g、生大黄12 g、连翘15 g、金银花15 g、仙鹤草15 g、小蓟15 g、玄参15 g、炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。 　　2017年2月13日二診：患者自诉服药后第3天汗出，恶寒、发热。咳嗽等症缓解，肉眼血尿基本消失，尿中泡沫较前减少，但仍腰酸痛，咽喉肿痛，头晕耳鸣，口干、口苦，五心烦热，大便干结，双下肢不肿，舌质红，苔薄黄，脉滑略数。中医辨证为邪在少阳，热毒客咽，肾阴亏虚。治疗仍以祛邪为主，中医治则以和解少阳、清热利咽为法。方以小柴胡汤合升降散加减，处方：柴胡24 g、太子参9 g、黄芩9 g、半夏9 g、白僵蚕6 g、姜黄9 g、蝉蜕3 g、生大黄15 g、连翘15 g、金银花15 g、小蓟15 g、生姜9 g、大枣3枚、炙甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎服。
　　2017年2月27日三诊：服药2周复诊时患者诉口干、口苦、咽喉肿痛、腰膝酸痛较前进一步缓解，仍五心烦热，偶有头晕，耳鸣好转，无头痛，无发热，纳眠可，大便调，日1行。舌质偏红，苔薄黄，脉细滑。复查尿常规：PRO 1+，RBC 29/μL，24 h尿蛋白定量：0.9 g/24 h。中医辨证为阴虚火旺，余热留咽。治宜滋阴降火、清热利咽。方以知柏地黄汤合升降散加减，药用：知母9 g、黄柏9 g、茯苓9 g、熟地黄24 g、泽泻9 g、牡丹皮9 g、山药12 g、山茱萸12 g、白僵蚕6 g、姜黄9 g、蝉蜕3 g、酒大黄9 g、连翘10 g、金银花10 g、小蓟15 g、仙鹤草15 g、炙甘草6 g。28剂，每日1剂，水煎服。后门诊随诊，肾功能正常，24 h尿蛋白定量维持在0.5～1.0 g/d。
　　按语：本例青年男性IgA肾病患者，虽然其中医基本病机为肾阴亏虚、阴虚火旺、余热留咽，但在急性发作期患者往往伴外感风热等诱因，此时当急则治其标，以解表清热、解毒利咽为主，待患者火热之邪渐消，再加强滋补肾阴药物以滋阴降火，驱邪护正双管齐下，保持病情稳定。
　　3 讨论
　　遗传易感因素是IgA肾病的发病基础，黏膜感染是IgA肾病发病的主要诱因，IgA肾病常发生于上呼吸道感染、胃肠道感染及泌尿系统感染等。占教授认为外邪在IgA肾病发病中占有重要作用，咽喉为肺卫之门户，肺肾互为母子，肺、肾、咽经脉相属。占教授从咽论治IgA肾病的思路，在治疗上既可未病先防，又能达既病防变之功，验之于临床，取得较好的疗效，但从咽论治并非一成不变，临床应根据病情变化灵活选方用药。
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